FORMULIR A

IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIA MEDICAL ASSOCITION )
PENGURUS CABANG MUARA ENIM
D/A. RSUD Dr. H. MOHAMAD RABAIN MUARA ENIM
Jl. Sultan Mahmud Badaruddin II No.49 Telp. 0734 – 424345 Fax. 0734-422738
Email: idicabangmuaraenim@gmail.com MUARA ENIM 31315

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU / DAFTAR ULANG / MUTASI *)

Dengan Hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan Mendaftar Baru / Daftar Ulang / Mutasi * sebagai anggota IDI
dan saya bersedia mentaati AD / ART IDI dan ketentuan – ketentuan organisasi IDI.

Adapun data-data mengenai diri saya sebagai berikut : ( ISI DENGAN HURUF BALOK )

1. Nama Lengkap

2. Warga Negara Wanita Pria

3. Agama

4. Tempat Lahir Tgl / Bln / Thn

5. Alamat Rumah

Kota

Kodya / Kab *)

Kode Pos Telepon/ HP .

6. Alamat Praktek

Kota

Kodya / Kab *)

Kode Pos Telepon / HP .

7. Alamat Kantor

Kota

Kodya / Kab *)

Kode Pos Telepon / HP .

8. Jabatan di Kantor …………………………………………………………………..

9. Guru Besar / Prof Ya Tidak Gelar Akademik Tertinggi : S1 S2 S3

10. Ijazah D.U di FK Univ Tgl / Bln / Thn

11. Ijazah Sp / S2 di FK Univ Tgl / Bln / Thn

12. Ijazah Spesialis : ……………………………………...... Spesialis Konsultan : Ya Tidak

13. Ijazah Doktor di Univ Tgl / Bln / Thn

14. Nama Suami / Isteri * )

Sudah pernah menjadi anggota / mutasi dari IDI Cabang ……………......…....... Tahun ………………….

NPA IDI Pusat . No. KTA / ATM **)

Hormat Saya Mengetahui / menyetujui Mengetahui / menyetujui

Pengurus IDI Cabang Muara Enim Pengurus Besar IDI

( ) ( dr. H. Ahmad Fauzi, MPH ) ( )

Tanda tangan / Nama Jelas Tanda tangan/ Nama Jelas / Stempel Tanda tangan / Nama Jelas / Stempel

Catatan IDI Cabang Catatan PB IDI

Lampiran :
1. Pasfoto berwarna ukuran 2 x 3 cm ( 3 Lembar )
2. Foto Copy KTP
3. Copy Ijazah dokter umum
4. Copy Ijazah dokter spesialis Pas foto Pas foto
5. Surat Keterangan Pindah dari Cabang Berwarna Berwarna
2x3 cm 2x3 cm

Keterangan :
*) Coret yang tidak perlu
**) Diisi oleh pengurus Besar IDI