PENDAHULUAN
Persalinan preterm adalah persalinan yang berlangsung pada umur
kehamilan 20-37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Sampai saat ini
mortalitas dan morbiditas neonatus pada bayi prematur masih sangat tinggi. Hal
ini berkaitan dengan maturitas organ pada bayi lahir seperti paru, otak, dan
gastrointestinal. Di negara Barat sampai 80% dari kematian neonatus adalah
akibat prematuritas, dan bayi yang selamat 10% mengalami permasalahan dalam
jangka panjang (Mochtar, 2010). Di Indonesia angka kejadian Berat Bayi Lahir
Rendah (BBLR) nasional rumah sakit adalah 27,9% dalam 10 tahun terakhir.1
Kehamilan disebut cukup bulan bila berlangsung antra 37-42 minggu
dihitung dari hari pertama haid terakhir pada siklus 28 hari. Bayi kurang bulan,
terutama dengan usia kehamilan <32 minggu, mempunyai risiko kematian 70 kali
lenih tinggi karena kesulitan untuk beradaptasi dengan kehidupan di luar rahim
akibat ketidakmatangan sistem organ tubuh seperti paru-paru, jantung, ginjal dan
hati. Kematian janin sering disebabkan oleh sindrom gawat nafas (respiratory
distress sydromeRDS), pendarahan intraventrikuler, displasia bronkopulmoner,
sepsis, dan enterokolitis nekrotikans.2
Masalah lain yang dapat timbul adalah masalah perkembangan neurologi
yang bervariasi dari gangguan neurologi berat, seperti serebral palsi, gangguan
intelektual, retardasi mental, gangguan sensoris (gangguan pengelihatan, tuli),
sampai gangguan yang lebih ringan seperti kelainan perilaku, kesulitan belajar,
dan berbahasa, gangguan konsentrasi/ atensi dan hiperaktif. 2
Oleh karena itu, diperlukan pemahaman yang baik bagi tenaga kesehatan
dalam menolong persalinan preterm untuk meminimalkan dampak yang terjadi
pada bayi maupun ibu.
BAB II
STATUS PASIEN
I.
IDENTIFIKASI
Nama
: Ny. RBA
Umur
: 34 tahun
Tanggal lahir : 13 Mei 1982
Alamat
: Lorong Depok III No. 563 Talang Bubuk, Plaju,
Suku
Bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
MRS
No. RM
II.
:
:
:
:
:
:
:
Palembang
Sumsel
Indonesia
Islam
SLTA
Ibu Rumah Tangga
19 Oktober 2016 pukul 00:45 WIB
976067
: sedang
: menikah, 1 kali, lamanya 6 tahun
: menarche usia 13 tahun, siklus haid
teratur, siklus 28 hari, lamanya 5
hari, HPHT lupa.
: 1. Tahun 2010, laki-laki, 3700 gr,
Status Persalinan
Kesadaran
: Compos mentis
BB
: 64 kg
TB
: 150 cm
Tekanan Darah
: 120/80mmHg
Nadi
Respirasi
: 21 x/menit, reguler
Suhu
: 36,30C
PEMERIKSAAN KHUSUS
Kepala
: Normosefali
Mata
Hidung
Telinga
Mulut
Lidah
Faring/Tonsil
Leher
THORAX
Paru
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
ABDOMEN
Inspeksi
: Cembung
Inspekulo
Portio livide,oue terbuka, fluor (-), fluksus (-), E/L/P (-)
Vaginal toucher
Portio lunak, letak posterior, eff 75 %, diameter 2 cm, presentasi kepala,
ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai
IV.
PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Pemeriksaan Laboratorium (19 Oktober 2016)
Pemeriksaan
Hematologi
Hb
RBC
WBC
Ht
Trombosit
Diff. Count
Hasil
Nilai Normal
9,1 mg/dl
4,38 juta/m3
18,2 x 103/m3
20%
429.000/m3
12,0-14,4 mg/dl
4,75-4,85 juta/m3
4,5-13,5 x 103/m3
36-42 %
217-497 x 103/m3
Basofil
0-1%
Eosinofil
1-6%
Neutrofil
79
50-70%
Limfosit
13
20-40%
Monosit
2-8%
Pemeriksaan USG
- Tampak janin tunggal hidup presentasi kepala
- Biometri:
BPD : 7,21 cm
HC
: 25,84 cm
AC
: 25,00 cm
FL
: 5,4 cm
EFW : 1298 g
- Plasenta di korpus anterior
- Ketuban cukup SP = 4,6 cm
Kesimpulan: hamil 29 minggu janin tunggal hidup presentasi kepala
V.
DIAGNOSIS KERJA
G5P2A2 hamil 29 minggu inpartu dengan Partus Prematurus Iminens janin
tunggal hidup presentasi kepala
VI.
PROGNOSIS
Prognosis Ibu : dubia ad bonam
Prognosis Janin : dubia ad bonam
VII.
TATALAKSANA (Planning/P)
Konservatif
Observasi tanda-tanda vital
IVFD RL gtt xx/menit
Cek lab DR
Inj. Dexamethasone 1x12 mg (selama 2 hari)
Nifedipin 4x10 mg PO 6 jam
USG konfirmasi
Plasenta lahir lengkap, BP 300 gram, PTP 34 cm, ukuran 15x16 cm2.
Dilakukan eksplorasi jalan lahir, tidak ditemukan perluasan luka.
Perdarahan aktif (-). Kondisi ibu post partum baik.
Instruksi Pasca Persalinan
o Pantau nadi, tensi, pernafasan, suhu tiap jam sampai dengan 2 jam
postpartum
o Diet biasa
o Infus RL + oksitosin 20 IU gtt xx/menit
o Obat-obatan: - Cefadroxil 2x500mg PO
- Neurodex 1x1 tab PO
- Asam mefenamat 3x500 mg PO
o Cek laboratorium post partum jika Hb < 8 mg/dl, rencanakan transfusi.
: Sedang
Sens
: Compos mentis
TD
: 110/80 mmHg
: 80 x/menit
RR
: 18 x/menit
Temp : 36,8oC
Status obstetrik
PL
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Prematuritas
3.1.1Definisi
Prematuritas adalah kelahiran yang berlangsung pada umur
kehamilan 20 minggu hingga 37 minggu dihitung dari hari pertama haid
1
3.1.3 Patofisiologi
Secara umum, penyebab persalinan prematur dapat dikelompokkan
dalam 4 golongan yaitu :
10,11
2) Inflamasi/infeksi
3) Perdarahan plasenta
4) Peregangan yang berlebihan pada uterus
Mekanisme pertama ditandai dengan stres dan anxietas yang biasa
terjadi pada primipara muda yang mempunyai predisposisi genetik. Adanya
stres fisik maupun psikologi menyebabkan aktivasi prematur dari aksis
Hypothalamus-Pituitary-Adrenal (HPA) ibu dan menyebabkan terjadinya
persalinan prematur. Aksis HPA ini menyebabkan timbulnya insufisiensi
uteroplasenta dan mengakibatkan kondisi stres pada janin. Stres pada ibu
maupun janin akan mengakibatkan peningkatan pelepasan hormon
Corticotropin
Releasing
Hormone
(CRH),
perubahan
pada
metaloproteinase
(MMP),
interleukin-8,
cyclooksigenase-2,
12,13
10,13
10
15
13
12
11
12
kadar yang tinggi ke dalam sirkulasi janin. Konsentrasi kortisol yang tinggi
akan
mensintesis
prostaglandin
yaitu
protasiklin
(PGE-2)
yang
13
14
15
keseimbangan
antar
MMP
dan
Tissue
Inhibitor
of
16
17
Gemelli
Gemelli/kehamilan ganda adalah kehamilan dengan dua janin atau lebih
intrauteri. Kehamilan ganda dianggap mempunyai risiko tinggi karena dapat
menyebabkan komplikasi lebih tinggi untuk mengalami hiperemesis
gravidarum, hipertensi dalam kehamilan, kehamilan dengan hidramnion,
persalinan dengan prematuritas, pertumbuhan janin terhambat.2,22 Gemelli
merupakan 30% penyebab terjadinya prematur di Indonesia pada tahun
2010.8
Fisiologi dari kehamilan ganda yaitu dua ovum yang dibuahi pada saat
hampir besamaan atau berasal dari satu ovum yang mengalami pemecahan
disaat dini. Persalinan prematur pada kehamilan ganda dapat terjadi
dikarenakan terjadinya overdistensi, maka retraksi akibat ketegangan otot
uterus makin dini sehingga dimulailah proses Braxton Hicks, kontraksi
makin sering dan menjadi HIS persalinan.2,22
Bakterial Vaginosis
Vagina yang sehat mengandung berbagai jenis bakteri yang penting
dalam memerangi infeksi.10 Bakterial Vaginosis (BV) diperkirakan terjadi
pada 40% wanita dan merupakan faktor risiko kuat penyebab prematur. BV
dapat meningkatkan risiko prematur 2 kali lipat terutama jika dijumpai pada
usia kehamilan kurang dari 20 minggu. Di Indonesia, angka kejadian
persalinan prematur sebesar 20,5% pada wanita hamil muda dengan BV dan
10,7% terjadi pada akhir kehamilan.8
BV merupakan suatu kondisi tanpa dijumpai adanya peradangan. Bakteri
BV menghasilkan enzim mukolitik yang mempermudah bakteri tersebut
menembus barier lendir serviks masuk kedalam traktus genitalis bagian atas.
Selain itu jumlah mikroflora vagina normal yaitu Lactobacillus fakultatif
menurun, maka akan mempengaruhi tingkat keasaman vagina dan
mempermudah pertumbuhan bakteri anaerob.23
Gambaran klinis BV dapat dinilai dengan menggunakan kriteria Amsel,
yaitu terdapat tiga dari empat tanda klinis berikut: 8
18
Terdapat bau amis dari sekret vagina bila ditambahkan kalium hidroksida
10% (tes amin)
manifestasi klinis.
ISK simtomatik adalah ISK yang disertai gejala dan tanda klinik.
Lebih dari 30% penderita bakteriuria simtomatis yang tidak diobati akan
otot
destrusor
karena
pengaruh
dari
progesteron
pertumbuhan bakteri.
Sistokel dan urethrokel
Kebiasaan menahan berkemih
19
20
sehingga
tindakan
pencegahan
dapat
segera
dilakukan.
disertai
dengan
pembukaan
yang
merupakan
tanda
serviks
21
Indikator labolatorik
Beberapa indikator labolatorik yang bermakna antara lain adalah
jumlah leukosit dalam air ketuban (20/ml atau lebih), pemeriksaan
CRP (> 0,7 mg/ml), dan pemeriksaan leukosit dalam serum ibu ( >
13.000/ml).
Indikator Biokimia
Fibronekin Janin : Peningkatan kadar fibronektin janin pada vagina,
serviks dan air ketuban memberikan indikasi adanya gangguan pada
hubungan antara korion dan desidua. Pada kehamilan 24 minggu atau
lebih, kadar fibronektin janin 50 ng/ml atau lebih mengindikasi risiko
persalinan preterm.
Corticotropin releasing Hormone (CRH): Peningkatan CRH dini atau
pada trimester 2 merupakan indikator kuat untuk terjadinya persalinan
preterm.
Sitokin Inflamasi: Seperti IL-1B, IL-6, IL-8, dan TNF- telah diteliti
sebagai
mediator
yang
mungkin
berperan
dalam
sintesis
prostaglandin.
Isoferitin plasenta: Pada keadaan normala (tidak hamil) kadar
isoferitin sebesar 10 U/ml. Kadarnya meningkat secara bermakna
dselama kehamilan dan mencapai puncak pada trimester akhir yaitu
54,8 kurang lebih 53 U/ml. Penurunan kadar dalam serum akan
berisiko terjadinya persalinan preterm.
Feritin: Rendahnya kadar feritin merupakan indikator yang sensitif
untuk keadaan kurang zat besi. Peningkatan ekspresi feritin berkaitan
dengan berbagia keadaan reaksi fase akut termasuk kondisi inflamasi.
Beberapa penelitian menyatakan ada hubungan antara peningkatan
kadar feritin dan kejadian penyulit kehamilan, termasuk persalinan
preterm.
Beberapa langkah yang dapat dilakukan untuk mencegah persalinan preterm
antara lain sebagai berikut:
1. Hindari kehamilan pada ibu terlalu muda (kurang dari 17 tahun)
2. Hindari jarak kehamilan terlalu dekat
3. Menggunakan kesempatan periksa hamil dan memperoleh pelayanan
antenatal yang baik.
4. Anjuran tidak merokok maupun mengkonsumsi obat terlarang (narkotik)
22
5.
6.
7.
8.
3.1.7 Pengelolaan
Menjadi pemikiran pertama pada pengelolaan persalinan preterm adalah
apakah ini memang persalinan preterm. Selanjutnya mencari penyebabnya
dan menilai kesejahteraan janin yang dapat dilakukan secara klinis,
labolatoris, ataupun ultra sonografi, meliputi pertumbuhan/berat janin,
jumlah dan keadaan cairan amnion, presentasi dan keadaan janin/ kelainan
kongnital. Bila proses persalinan kurang bulan masih tetap berlangsung atau
mengancam, meski telah dilakukan segala upaya pencegahan, maka perlu
dipertimbangkan.
Seberapa besar kemampuan klinik (dokter spesialis kebidanan, dokter
spesialis kesehatan anak, peralatan) untuk menjaga kehidupan bayi
prematur atau berpa persen yang akan hidup menurut berat dan usia
gestasi tertentu.
Bagaimana persalinan sebaiknya berakhir, pervaginam atau bedah sesar.
Komplikasi apa yang akan timbul, misalnya pendarahan otak atau
konsekuensi
mencapai 4 cm.
Umur kehamilan. Persalinan dapat dipertimbang bila TBJ > 2.000 atau
23
TOKOLISIS
Meski beberapa ancaman obat telah dipakai untuk menghambat persalinan,
tidak ada yang benar-benar efektif. Namun pemberian tokolisis masih perlu
dipertimbangkan bila dijumpai kontraksi uterus yang regular dengan perubahan
serviks.
Alasan pemberian tokolisis pada persalina preterm:
kontraksi berulang.
Obat b-mimetik: seperti terbutalin, ritrodin, isokusprin, dan salbutamol,
KORTIKOSTEROID
24
ANTIBIOTIKA
Antibiotika hanya diberikan bilamana kehamilan mengandung risiko
terjadinya infeksi seperti pada kasus KPD. Obat diberika per oral, yang dianjurkan
adalah erotromisin 3 x 500 mg selama 3 hari. Obat pilihan lain adalah ampisilin 3
x 500 mg selama 3 hari, atau dapat menggunakan antibiotika lain seperti
klidamisin. Tidak dianjurkan pemberian ko-amoksiklaf karena risiko NEC.
Beberapa hal yang harus diperhatikan pada pemeriksaan pasien dengan
KPD/PPROM (Preterm premature rupture of the membrane) adalah:
pemeriksaan spekulum.
Pada pemeriksaan USG jika dapat penurunan indeks cairan amnion (ICA)
dengan
tanpa adanya kecurigaan kelainan ginjal dan tidak adanya IUGR mengarah
pada kemungkinan KPD.
Penderita dengan KPD/PPROM dilakukan pengakhiran persalinan pada
usia kehamilan 36 minggu. Untuk usia 32-35 minggu jika ada bukti hasil
pemeriksaan maturitas paru, maka kemampuan rumah sakit (tenaga dan fasilitas
perinatologi) sangat menentukan kapan sebaiknya kehamilan diakhiri.
Akan tetapi, bila ditemukan adanya bukti infeksi (klinik ataupun
labolatorik), maka pengakhiran persalinan dipercepat/induksi, tanpa melihat usia
kehamilan.
Persiapan persalinan preterm perlu pertimbangan berdasar:
o Usia Gestasi
Usia gestasi 34 minggu atau lebih: dapat melahirkan ditingkat dasar/primer,
mengingat prognosis relatif baik.
Usia gestasi kurang dari 34 minggu: harus dirujuk ke rumah sakit dengan
fasilitas perawatan neonatus yang memadai.
o Keadaan Selaput Ketuban
Bila didapat KPD/PPROM dengan usia kehamilan kurang dari 28 minggu,
maka ibu dan keluarga dipersilahkan untuk memilih cara pengelolaan
setelah diberi konseling dengan baik.
25
Cara Persalinan
Masih sering muncul kontropersi dalam cara persalinan kurang bulan
seperti; apakah sebaiknya persalinan berlangsung pervaginam atau seksio sesarea
terutama pada berat janin yang sangat rendah dan preterm sungsang, pemakaian
forseps untuk melindungi kepala janin, dan apakah ada manfaatnya dilakukan
episiotomi profilaksis yang luas untuk mengurangi trauma kepala.
Bila janin presentasi kepala, maka diperbolehkan partus pervaginam.
Seksio sesarea tidak memberi prognosis yang lebih baik bagi bayi, bahkan
merugikan ibu, prematuritas janganlah dipakai sebagai indikasi untuk melakukan
seksio sesarea. Oleh karena itu, seksio sesarea hanya dilakukan atas indikasi
obstetrik.
Pada kehamilan letak sungsang 30-34 minggu, seksio sesarea dapat
dipertimbangkan . setelah kehamilan lebih dari 34 minggu, persalinan diberikan
terjadi karena morbiditas dianggap sama dengan kehamilan aterm.
Perawatan Neonatus
Untuk perawatan bayi prematur baru lahir perlu diperhatikan keadaan
umum, biometri, kemampuan bernapas, kelainan fisik, dan kemampuan minum.
Keadaan kritis bayi prematur yang harus dihindari adalah kedinginan,
pernapasan yang untuk adekuat, atau trauma. Suasana hangat diperlukan untuk
mencegah hipotermia pada neonatus (suhu badan dibawah 36,5 C), bila mungkin
bayi sebaiknya dirawat cara KANGGURU untuk menghindarkan hipotermia.
Kemudian dibuat perencanaan pengobatan dan asupan cairan.
ASI diberikan lebih sering, tetapi bila tidak mungkin, diberikan diberikan
dengan sonde atau dipasang infus. Semua bayi baru lahir harus mendapat nutrisi
sesuai dengan kemampuan dan kondisi bayi.
Sebaiknya perrsalinan bayi terlalu muda atau terlalu kecil berlangsung
pada fasilitas yang memadai, seperti pelayanan perinatal dengan personel dan
fasilitas yang adekuat teramasuk perawatan perinatal intensif.
26
BAB IV
ANALISIS KASUS
Berdasarkan hasil anamnesis, ditegakkan diagnosis presalinan preterm.
Prematuritas adalah kelahiran yang berlangsung pada umur kehamilan 20 minggu
hingga 37 minggu dihitung dari hari pertama haid terakhir. Pada laporan kasus ini,
diketahui bahwa pasien memiliki beberapa faktor resiko untuk terjadinya
prematuritas: paritas dan anemia. Jumlah paritas merupakan salah satu faktor
predisposisi terjadinya kelahiran prematur karena jumlah paritas dapat
mempengaruhi keadaan kesehatan ibu dalam kehamilan. Sedangkan, anemia pada
ibu hamil dapat menimbulkan persalinan preterm dengan mekanisme berupa
peningkatan volume plasma lebih besar dibandingkan peningkatan massa SDM
dan menyebabkan penurunan konsentrasi hemoglobin, sehingga mempengaruhi
kadar O2 yang masuk ke dalam jaringan. Keadaan ini dapat menyebabkan
hipoksia jaringan yang kemudian akan memproduksi kortisol dan prostaglandin,
yang mencetuskan terjadinya persalinan prematur pada ibu dengan anemia.
Penegakkan diagnosis dari kasus ini dikarenakan:
1. Kontraksi yang berulang sdikitnya setiap 7-8 menit sekali, atau 2-3 kali
2.
3.
4.
5.
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Preterm Labor and Preterm Birth [internet]. American College of Obstetricians
and Gynecologists; 2013 [update 2013 May; cited 2013 nov 8]. Available from
http://www.acog.org/~/media/For%20Patients/faq087.pdf.
2. Manuaba I.B.G., Manuaba Chandranita, Manuaba Fajar. Pengantar Kuliah
Obstetri. Jakarta: EGC; 2007
3. Profil Kesehatan Indonesia Tahun 2011 [internet]. Kementerian Kesehatan
Republik
Indonesia;
2011
[cited
2013
Des
26].
Available
from
http://www.depkes.go.id/downloads/Profil2011-v3.pdf
4. Wijayanegara H. Prematuritas. Bandung: PT. Refika Aditama; 2009.
5. Expanding Maternal and Neonatal Survival (EMAS) 2012 2016 [Internet].
Departemen Kesehatan Indonesia; 2013 [cited 2014 maret 1]. Available from
http://www.gizikia.depkes.go.id/archives/emas/expanding-maternal-andneonatal-survival-emas-2012-2016
6. Latifah L, Anggraeni M.D. hubungan kehamilan pada usis remaja dengan
kejadian prematuritas, berat bayi lahir rendah dan asfiksia. Purwokerto:
Universitas Soedirman; 2009.
7. Prediksi Persalinan Preterm [internet]. Health Technology Assessment
Indonesia;
2010
[cited
2014
Jan
12].
Available
from
http://buk.depkes.go.id/index.php?option=com
8. Soehermawan D. Faktor Risiko Partus Prematurus Di RSUP Dr. Kariadi
Semarang Tahun 2002. Semarang: Universitas Dipenogoro; 2002.
9. Herawati, Susi. Kadar Progesteron estriol Saliva pada Ancaman Persalinan
Prematur [disertasi]. Semarang: Universitas Diponegoro.
10. Iams J. Prediction and Early Detection of Preterm Labor. The American
College of Obstetricians and Gynecologists [internet]. 2003 [cited 2014 Feb
11]: 101(2):402
11. Novak Z, Vodusek V, Steblovnik L, Kavsek G. Extermly Preterm Delivery:
Prediction and Prevention. TMJ [internet]. 2008 [cited 2014 Feb 11]: 59(2)
12. Snegovskikh V, Park JS, Norwitz E. Endocrinology of Parturition. Endocrinol
Metab Clin N Am [internet]. 2006 [cited 2014 Feb 11]; 35:173-91.
28
13. Jusuf, Jenny. Efektifitas dan Efek Samping Ketolorac sebagai Tokolitik pada
Ancaman Persalinan Prematur: Tinjauan Perbandingan dengan Nifedipin
[disertasi]. Semarang : Universitas Diponegoro; 2008.
14. Destaria, Selvi. Perbandingan Luaran Maternal dan Perinatal Kehamilan
Trimester Ketiga Antara Usia Muda dan Usia Reproduksi Sehat. Semarang:
Universitas Diponegoro; 2011.
15. Zubaidi, Rahardian. Perbandingan Luaran Maternal dan Perinatal Ibu Usia
Tua dengan
Ibu
Usia
Reproduksi.
Semarang:
Universitas
Diponegoro; 2011.
16. Damayanti AR, pramono BA. Luaran maternal dan perinatal pada usia lebih
dari 35 tahun di RSUP Dr. Kariadi Semarang tahun 2008. Semarang:
Universitas Diponogoro; 2008.
17. Prawiroharjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Bina Pustaka Sarwono
Prawiroharjo; 2009.
18. Prenatal Monitoring and Care [internet]. National Healthy Mother, Healthy
Babies Coalition (HMHB); 2012 [cited 2014 Jan 21]. Available from
http://www.hmhb.org/virtual-library/interviews-withexperts/preeclampsia/Turner J.A. Diagnosis and Management of Pre-eclamsia:
An Update. International Journal of Womens Health [internet]. 2010 [cited
2014
Feb
11];
2:327-337.
Available
from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2990902/
19. Ambarwati W.N., Irdawati. Hubungan Preeklamsia dengan Kondisi Bayi yang
dilahirkan secara Sectio Caesaria di RSUD DR. Moewardi Surakarta.
Surakarta: Universitas Muhamadiyah Surakarta; 2009.
20. Your Guide To Anemia [internet]. U.S. Department of Health and Human
Services;
2011
[cited
2014
Jan
29].
Available
from
http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/blood/anemia-yg.pdf
21. Pregnancy and Tyroid Disease [internet]. U.S. Department of Health and
Human
Services;
2012
[cited
2014
Jan
2014].
Available
from
http://www.endocrine.niddk.nih.gov/pubs/pregnancy/Pregnancy_Thyroid
_Disease_508.pdf
22. Benerjee S. Tyroid Dysorders in Pregnancy. Association of Physicians India.
2011; 59.
29
23. Sanjaya I.N.A. Kadar Tyroid Peroxydase Antibodi pada Abortus Imminens
[disertasi]. Semarang: Universitas Diponogoro; 2013.
24. Terraz J.P, Alvarez S.I, Sanchez G.R. Thyroid Hormones According to
Gestational Age in Pregnant Spanish Women. BioMed Central [internet]. 2009
[cited
2014
Feb
12];
237.
Available
from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2788578/#!po=31.8182
25. Cunningham F.G, Leveno K.J, Bloom S.L, Hauth J.C, Rouse D.J, Spong C.Y.
Obstetri Williams. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 2013.
26. Wolf Kirschner and Klaus Friese. Strategies in the Prevention of Preterm Births
During and Before Pregnancy. Intech Europe; 2012 [cited 2014 Jan 31]
InTech,Available
from:
http://www.intechopen.com/books/preterm-birth-
mother-and-child/strategies-in-the-preventionof-preterm-births-during-andbefore-pregnancy.
30