Muara Enim,…………………..

Prihal: Permohonan Rekomendasi Kepada Yth.

Ketua IDI Cabang Muara Enim

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :

Tempat/Tgl. Lahir :

Alamat :

NPA IDI :

Nomor Surat Kompetensi :

Nomor STR :

Dengan ini mengajukan permohonan surat rekomendasi dari IDI Cabang Muara Enim
untuk persyaratan penerbitan surat izin praktek ke 1/2/3/ (pilih salah satu) atau Surat
Penugasan (jika sudah praktek di 3 tempat) di:

Nama Fasilitas Kesehatan : DPM/KLINIK/RS………….

Alamat Faskes :

Demikialah surat permohonan dibuat atas perhatiannya terima kasih.

Pemohon,

( )

Lampiran:

1. Fotokopi NPA IDI

2. Fotokopi Ijasah Terakhir
3. Fotokopi Surat Kompetensi
4. Fotokpi STR
5. Fotokopi KTP
6. Bukti lunas Iuran IDI selama 3 tahun (kecuali PPDS yang sedang stase)