FORMULIR PENDAFTARAN

MAHASISWA PESERTA
KKN (KULIAH KERJA NYATA) NUSANTARA TERBATAS
UNIVERSITAS HINDU NEGERI I GUSTI BAGUS SUGRIWA DENPASAR
ANGKATAN II TAHUN 2022

Foto 4x6
Berwarna

1. No Pendaftaran : (Diisi Oleh Panitia)

2. Nama :
3. Tempat/Tanggal Lahir :
4. NIM :
5. Fakultas/Program Studi :
6. Jurusan :
7. Semester /Jumlah SKS :
8. Jenis Kelamin : Laki/Perempuan*)
9. Agama :
10. Status : Kawin/Belum Kawin*)
11. Alamat Tempat Tinggal Mahasiswa :
12. Alamat Tempat Tinggal Orang Tua :
13. Tlp/HP Orang Tua :
14. Tlp/HP Mahasiswa :

Mengetahui : Denpasar,…………….........
Pimpinan Fakultas Kami Tersebut di atas
(Dekan/WD I/WD II/WD III)
**)

…………. ……………
NIP. NIM.

Catatan :
Setelah ditandatangani di fotocopy rangkap 4 (empat) dan Fotocopynya diserahkan :
1 lembar untuk arsip Mahasiswa/i
1 Lembar di Fakultas
2 lembar copynya diserahkan ke sekretariat KKN Universitas Hindu Negeri I Gusti Bagus Sugriwa Denpasar sebagai tanda
Pendaftaran Mengikuti KKN
 PERSETUJUAN UNTUK MENGIKUTI
KKN (KULIAH KERJA NYATA) NUSANTARA TERBATAS
UNIVERSITAS HINDU NEGERI I GUSTI BAGUS SUGRIWA DENPASAR ANGKATAN II
TAHUN 2022

Dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa / mahasiswi dengan nama

dibawah ini :

Nama :……………………………………………………………………………………

NIM :……………………………………………………………………………………

Jumlah SKS :……………………………………………………………………………………

Jurusan :……………………………………………………………………………………

Semester :……………………………………………………………………………………

Fakultas :……………………………………………………………………………………

Alamat Rumah :……………………………………………………………………………………

Telepon/HP :……………………………………………………………………………………

Disetujui untuk mengikuti KKN UHN I Gusti Bagus Sugriwa Denpasar Tahun 2022 dengan
pertimbangan
1.Moral,tingkah laku yang bersangkutan selama kuliah
2.Memenuhi persyaratan akademik (menyelesaikan min 110 sks) atau sudah duduk di
semester VI (enam)
3.Memenuhi persyaratan Administrasi di fakultas

Denpasar, Tgl……Bln……Th……..
Ketua jurusan………………….

……………………………….
NIP.