SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PESERTA PELATIHAN KERJASAMA

PENGUATAN KOMPETENSI KEPALA MADRASAH

DI WILAYAH KANKEMENAG KAB. BREBES

Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Kerjasama Penguatan
Kompetensi Kepala Madrasah Tahun 2022, saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : …………………………………….…………………………

NIP/NIK : …………………………………………………….…………
Unit Kerja : ………………………………………………………………
Jabatan : ………………………………………………………………
menyatakan
1. Sanggup mengikuti seluruh kegiatan Pelatihan dari awal hingga akhir
2. Mengerjakan tugas - tugas yang diberikan selama pelatihan

Apabila dikemudian hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan kesanggupan yang saya buat ini,
maka saya bersedia menerima konsekuensinya.

Demikan surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Brebes,.................Juli 2022
Yang Menyatakan,

(tanpa materai)
……….……..
 BIODATA PESERTA

Nama Pelatihan : Penguatan Kompetensi Kepala Angkatan …..

Waktu Pelatihan : ……………………………………………………

FOTO 4 X 6
(LATAR MERAH)

Tempat Penyelenggaraan : Balai Diklat Keagamaan Semarang

1. Nama Lengkap :

2. NIP/ NIK :

3. Jenis Kelamin :

4. NPWP :

5. Tempat, Tanggal Lahir :

6. Pangkat/Golongan :

7. Jabatan :

8. Spesialisasi (Khusus Guru) :

9. Tempat Tugas :

10. Unit Kerja : Kantor Kementerian Agama Kabupaten Brebes

11. Alamat Kantor :

12. Pendidikan Terakhir :

13. Nama Sekolah/Perguruan Tinggi :

14. Jurusan/ Fakultas :

15. Tahun Lulus :

16. Agama :

17. Jenis Kelamin :

18. Status Kawin :

19. Alamat Rumah :

20. No HP/Email :

........................, ............................ 2022

Peserta,

...................................................
NIP/NIK: