KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

UNIVERSITAS HINDU NEGERI

I GUSTI BAGUS SUGRIWA DENPASAR
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT
JI. Nusantara Kubu Bangli Telp. (0366) 93788
J1. Ratna No. 51 Tatasan Denpasar Telp. (0361) 226656
Website : http://www.ihdn.ac.id e-mail : ihdndenpasar@kemenag.go.id
DENPASAR — BALI
Nomor : 42/Uhn.01/6/PP.06/3/2023 Denpasar, 01 Maret 2023
Lampiran : 1 (sate) Gabung
Perihal : Pengumpulan Formulir Pendaftaran
KKN Tahun 2023

Kepada
Yth. 1. Dekan Fakultas Dharma Acarya
2.Dekan Fakultas Brahma Widya
3.Dekan Fakultas Dharma Duta
di-
Tempat

Om Swastyastu,
Sehubungan dengan akan dilaksanakan Kuliah Kerja Nyata (KKN) UHN I Gusti Bagus
Sugriwa Denpasar Tahun 2023, maka bersama ini kami informasikan untuk mahasiswa yang akan
mengikuti Kuliah Kerja Nyata (KKN) kami mohon dengan hormat agar mengisi Formulir
pendaftaran dari LP2M yang telah disetujui oleh Ketua Jurusan/Dekan rangkap 2 (formulir
terlampir), dikumpul scat registrasi dari tanggal 06 s/d 17 Maret 2023
diruang LP2M setiap hari
keria.

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya, kami

ucapkan terima kasih.
Om Santih Santih Santih Om.
. leMade Sugata M.Ao.
1231 199403 1 017
Tembusan, disampaikan Kepada Yth:
1.Rektor MN I Gusti Bagus Sugriwa Denpasar. (sebagai laporan)
 PERSETURTAN UNTUK MENCIKUTI
KKN (KtILIAH KERJA NYATA) NUSANTARA TERBATAS
UNIVERSITAS HINDU NEGERI I GUSTI BAGUS SUGRIWA DENPASAR ANGKATAN III
TAHRIN 2023

Dengan ini menerangkan bahwa mahasiswa / mahasiswi dengan nama

dibawah ini :

Nama

N I M & & • OOOOOOOOOO•OOOOOO

Jumlah SKS .......

Jurusan

Semester

Fakultas

Alamat Rumah •

Telepon/HP

Disetujui untuk mengikuti KKN UHN I Gusti Bagus Sugriwa Denpasar Tahun 2023 dengan
pertimbangan
1.Moral,tingkah laku yang bersangkutan selama kuliah
2.Memenuhi persyaratan akademik (menyelesaikan min 110 sks) atau sudah duduk di
semester VI (enam)
3.Memenuhi persyaratan Administrasi di fakultas

Denpasar, Tgl.........Bln........Th........
Ketua jurusan ....... .

NIP.
 FORMULIR PENDAFTARAN
MAHASISWA PESERTA
KKN (KULIAH KERJA NYATA)
UNIVERSITAS HINDU NEGERI I GUSTI BAGUS SUGRIWA DENPASAR
ANGKATAN III TAHUN 2023

Foto 4x6
Berwarna

No Pendaftaran : (Diisi Oleh Panitia)

.....1

Nama .
3. Tempat/Tanggal Lahir •

4. NIM .
5. Fakultas/Program Studi
6. Jurusan .

7. Semester /Jumlah SKS •

8. Jenis Kelamin : Laki/Perempuan*)

9. Agama
10. Status KawiniBelum Kawin*)
11. Alamat Tempat Tinggal Mahasiswa .

12. Alamat Tempat Tinggal Orang Tua

13. Tlp/HP Orang Tua

14. TIp/HP Mahasiswa

Mengetahui : Denpasar,............................
Pimpinan Fakultas Kami Tersebut di atas
(Dekan/VVD I/WD II/WD HI)
**)

Catatan
NIP. NIM.
Setelah ditandaiangani di Mocopy rangkap 4 (empat) dan Fotocopynya diserahkan 1
lembar unit& arsip Mahasiswa/i
1 Lembar di Fakultas
2 lembar copynya diserahkan ke sekretariat KKN Universitas Hindu Negeri I Gusti Bagus Sugriwa Denpasar sebagai tanda
Pendaftaran Mengikuti KKN