Senarai semak borang : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan.

SEMAKAN
TINDAKAN
BIL PERKARA LAMPIRAN PEGAWAI
PELAJAR
MRSM
Borang Pengakuan Penerimaan Tawaran
1 A
MRSM
Borang Keizinan Pembedahan dan
2 B1, B2
Kebenaran Rawatan Kecemasan

3 Borang Maklumat Peribadi C

Borang Keahlian Koperasi dan Pembelian

4 D1, D2
Saham Koperasi (Tambahan)
Borang Akuan Kebenaran Menyertai
5 Aktiviti Kokurikulum/Maktab dan Perakuan E1, E2, E3
Kesihatan Pelajar
Borang Keizinan Rawatan dan
6 F
Pembedahan Gigi

7 Borang Permohonan Bantuan Kewangan G

Borang Permohonan Pemeriksaan

8 H1, H2, H3
Kesihatan

NAMA PELAJAR : ___________________________________

NO KP : ________________________________

TINGKATAN : SATU / EMPAT TAHUN 2018

MRSM : ___________________________________________

Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Ibu/Bapa/Penjaga)

( ) (Nama Ibu/Bapa/Penjaga)

Untuk Kegunaan Pejabat MRSM

Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Pegawai MRSM)

( ) (Nama Pegawai MRSM)

Catatan :

Semua dokumen lengkap perlu dibawa semasa hari pendaftaran di MRSM

1
 Senarai semak dokumen : Sila tandakan (√) untuk lampiran yang telah disiapkan.

SEMAKAN
TINDAKAN
BIL PERKARA PEGAWAI
PELAJAR
MRSM
1 Keputusan Peperiksaan UPSR/PT3

2 Salinan Kad Pengenalan Pelajar

3 Salinan Surat Beranak Pelajar

4 Salinan Kad Pengenalan Ibu/Bapa / Penjaga

Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /

5
Pengesahan Pendapatan Bapa/Penjaga
Salinan Slip Gaji / Penyata Pendapatan /
6
Pengesahan Pendapatan Ibu
Resit Bayaran Pendaftaran Pelajar Baru (Sila
7
buat satu salinan untuk simpanan sendiri)

8 12 keping gambar pelajar (ukuran passport)

NAMA PELAJAR : ___________________________________

NO KP : ________________________________

TINGKATAN : SATU / EMPAT TAHUN 2018

MRSM : ___________________________________________

Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Ibu/Bapa/Penjaga)

( ) (Nama Ibu/Bapa/Penjaga)

Untuk Kegunaan Pejabat MRSM

Disemak oleh : __________________________________ (Tanda tangan Pegawai MRSM)

( ) (Nama Pegawai MRSM)

Catatan :

Semua dokumen lengkap perlu dibawa semasa hari pendaftaran di MRSM

2
 LAMPIRAN A
BORANG PENGAKUAN PENERIMAAN TAWARAN MRSM

Kepada ,
Pengetua
Maktab Rendah Sains MARA ________________________

Saya (Nama Pelajar)...................................................................................................................

No. Kad Pengenalan..................................................................beralamat di

.......................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................

MENERIMA tawaran untuk belajar di Maktab Rendah Sains MARA ......................................

Tingkatan SATU / EMPAT

Saya juga berikrar akan mematuhi syarat-syarat yang dinyatakan dalam Buku Panduan Pelajar

Baru dan bersedia untuk belajar dan tinggal di asrama MRSM.

Yang benar, Disahkan oleh,

............................................................ .......................................................
(Tandatangan Pelajar) (*Tandatangan Ibu / Bapa / Penjaga)

............................................................ ........................................................
(Nama Pelajar) (*Nama Ibu / Bapa / Penjaga)

Tarikh :.................................... Tarikh :.................................

* Potong yang tidak berkenaan

** TIDAK perlu pos borang ini ke Ibu Pejabat MARA
Sila bawa borang ini semasa Hari Pendaftaran di MRSM berkenaan

3
 LAMPIRAN B1

BORANG KEIZINAN PEMBEDAHAN

Untuk Kegunaan Pejabat

No. Maktab: ............................................

Kelas: ..................................................
Homeroom: ............................................

Penasihat: ..............................................

(Untuk diisi oleh ibu /bapa/penjaga*)

Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu

Nama Bapa/Penjaga Nama Ibu

No Kad Pengenalan No Kad Pengenalan

Alamat Rumah

No Telefon Rumah

No Telefon Bimbit No Telefon Bimbit

Bapa / Penjaga Ibu

Nama Pelajar

No Kad Pengenalan

Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak jagaan*
saya menjalani pembedahan dan memberi bius umum atau pelali yang mana keadaan dan tujuannya
adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital tempatan.
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua,
Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani
borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat
rawatan dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta
membenarkan dilakukan pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau
kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh
penggunaan ubat atau pembedahan tersebut.
Tandatangan bapa / Tandatangan ibu
penjaga
Nama bapa / Nama ibu
penjaga

Tarikh Tarikh

* Potong yang mana tidak berkenaan

4
 LAMPIRAN B2

BORANG KEBENARAN IBU / BAPA / PENJAGA / WARIS

BAGI URUSAN RAWATAN KESIHATAN / PENGGUNAAN UBAT / PEMBEDAHAN KECEMASAN

(Penuhkan dengan HURUF BESAR)

Nama Pelajar: ……………………………………………………………..………………………………………

No. Kad Pengenalan: ………………………………..… MRSM :……………………………………………

Bahawasanya, saya yang bernama………………………………………………………….........………….

No. Kad Pengenalan:…………………………………..………. Ibu Bapa / Penjaga / Waris kepada anak / jagaan
saya yang bernama seperti di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan Pengetua, Guru-guru, Guru
Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM menandatangani borang yang
disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital bagi tujuan membuat rawatan dan penggunaan
ubat ke atas anak / jagaan saya yang bernama seperti tersebut di atas serta membenarkan dilakukan
pembedahan kecemasan jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan
anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya disebabkan oleh penggunaan ubat atau
pembedahan tersebut.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau mahkamah
terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan anggota atau kehilangan
anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya sepanjang perjalanan dari MRSM ke Klinik /
Pusat Kesihatan / Hospital dan perjalanan balik ke MRSM.

Tandatangan Ibu / Bapa/ Penjaga/ Waris:……………………………..…………………………………

Nama Ibu/ Bapa/ Penjaga/ Waris: ________________________________________________

Alamat Surat-menyurat: …………..………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………

Poskod …………………………… Negeri …………………………………..

No. Telefon: (R): ……………………………………... (P):………………………………………………

(Bimbit): ……………………………………….. Tarikh……………………………..……

Tandatangan Saksi:…………………………………………… Cop Jawatan:

(Pengarah / Penghulu / Penggawa / Ketua Kampung / Pegawai Kerajaan Kumpulan Pengurusan dan Profesional)

Nama Saksi: ……………………………………………………………………………….……………………

No. Kad Pengenalan ………………………..…………… Tarikh: ………………………………

5
 LAMPIRAN C

Lekatkan BORANG MAKLUM AT PERIBADI

Gambar
Terbaru Untuk Kegunaan Pejabat
Ukuran No. Maktab: ..........................
Pasport Kelas: ...................................
Homeroom: ..........................
Penasihat: ............................

(Untuk diisi oleh pelajar dan ibu/bapa/penjaga*)

BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI

A. Maklumat Pelajar:

1. Nama Penuh:

2. Alamat Rumah:
3. No. Telefon (R) :

4. No. HP : 5. No KP :
6. Jantina: 7. Keturunan :
8. Tarikh Lahir: 9. Tempat Lahir :

B. Maklumat lbu/Bapa/Penjaga:

B.1. BAPA

1. Nama :
2. No. Telefon Bimbit :
3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir :
5. Keturunan : 6. Agama :
7. Pekerjaan 8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :
B.2. IBU
1. Nama :
2. No. Telefon Bimbit :
3. No. K.P.: 4. Tempat Lahir :
5. Keturunan : 6. Agama
7. Pekerjaan : 8. Tempat Bekerja :
9. Pendapatan : 10. No. Telefon Pejabat :

8
 B.3. PENJAGA (Jika tidak tinggal bersama ibu bapa)

1. Nama :
2. Alamat Rumah :
3. No. Telefon: (R) : (No. Telefon Bimbit) :
4. No. K.P.: 5. Tempat Lahir :
6. Keturunan : 7. Agama :
8. Pekerjaan 9. Tempat Bekerja :
10. Pendapatan :

C. Adik-beradik (termasuk pelajar)

Bil Nama Umur Hubungan Pekerjaan/Sekolah

BAHAGIAN II : MAKLUMAT KESIHATAN

a. Berat:.......... kg.

b. Tinggi: ................cm.

c. Pantang/Allergy (jika ada) :

d. Lain-Lain (jika ada) :

9
BAHAGIAN III : MAKLUMAT AKADEMIK

A. Nama Sekolah anda semenjak dari Darjah Lima Sekolah Rendah

BIL NAMA SEKOLAH TAHUN MASUK TAHUN KELUAR

B. Keputusan Peperiksaan

UPSR PT3

Matapelajaran Gred Matapelajaran Gred

Bahasa Melayu (Pemahaman)
Bahasa Melayu
Bahasa Melayu (Penulisan) Bahasa Melayu (Lisan)
Bahasa Inggeris
Bahasa Inggeris (Pemahaman)
Bahasa Inggeris (Lisan)
Bahasa Inggeris (PeNULISAN)
Matematik
Matematik
Sains
Sains
Sejarah
Geografi
Pendidikan Islam
KHB / RBT
Lain-lain (nyatakan)
...................................................
...................................................
..................................................

10
 BAHAGIAN IV : MAKLUMAT WARIS

a) Sila namakan dua orang yang paling mudah dihubungi segera oleh pihak maktab apabila
berlaku kecemasan.

PENAMA 1

1. Nama:
2. No. Telefon Bimbit :
3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :

5. No. Tel :
6. Pekerjaan :
7. Alamat pejabat :

PENAMA 2

1. Nama:
2. No. Telefon Bimbit :
3. Persaudaraan : 4. Alamat Rumah :

5. No. Tel :
6. Pekerjaan :
7. Alamat pejabat :

b) ** Pengakuan
Bahawasanya segala maklumat yang diberikan di atas adalah benar.

________________________
( )

Tarikh :..................................

* Potong yang mana tidak berkenaan

** Tanda tangan dan nama ibu / bapa / penjaga

11
 LAMPIRAN D1

BORANG KEAHLIAN KOPERASI

Untuk Kegunaan Pejabat

No. Maktab:
Kelas:
Homeroom:
Penasihat:

(Untuk diisi oleh pelajar dan dibawa semasa melaporkan diri)

Nama Penuh
:...................................................................................................................................

No. Kad Pengenalan : .....................................................................................

Alamat Rumah:
................................................................................................................................

.........................................................................................................................................................

Nombor Telefon: (R)............................................

Saya seperti nama di atas memohon untuk menjadi Ahli Koperasi MRSM
....................................

Jumlah bilangan saham yang saya pohon ialah 20 unit bernilai RM 1.00 seunit.

Bersama-sama ini saya sertakan wang pembelian saham sebanyak RM 20.00 dan Wang
Pendaftaran Keahlian sebanyak RM 1.00.

Tandatangan Pelajar: ............................................

Tarikh : ............................................

NOTA: Bayaran telah dibuat dalam pakej bayaran pendaftaran.

12
 LAMPIRAN D2

BORANG PERMOHONAN PEMBELIAN SAHAM KOPERASI (TAMBAHAN)

Untuk Kegunaan Pejabat No.

Maktab : .........................................

Kelas: .........................................

Homeroom: .................................
Penasihat: ...................................

Saya ____________________________________________________

no. kad pengenalan _________________________ memohon untuk membeli saham koperasi

(tambahan) sebanyak ________ unit bernilai RM 1.00 seunit.

Bersama-sama ini saya sertakan wang sebanyak RM .................. sebagai bayaran penuh saham

yang saya pohon.

Tandatangan Pelajar :..............................................................

Tarikh : ...........................................

0
 LAMPIRAN E1

BORANG AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya : ..............................................................................................................................
No. Kad Pengenalan : ..............................................................................................................................
Beralamat : ..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
No. Telefon : .................................................
mengaku adalah waris kepada pelajar bernama di bawah :
Nama Pelajar : ................................................................................................................
Tingkatan : ................................................................................................................
No. KP : ................................................................................................................
Sekolah : ................................................................................................................

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk menyertai :
Nama Program :

Tarikh :
Tempat :

Anjuran :
Kelolaan :

2. Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi perhatian
sewajarnya oleh Guru / Pegawai / Urus Setia yang telah diamanahkan. Sekiranya kesihatan
anak / jagaan saya terganggu dalam masa latihan /perkhemahan atau perjalanan /semasa
program, maka saya dengan sepenuh hati membenarkan Guru / Pegawai / Urus Setia
menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan rawatan perubatan. Saya juga mengaku
bahawa anak saya telah mempunyai skim perlindungan insurans bagi dirinya sendiri.

3. Saya dengan ini mengakui bahawa anak/jagaan saya ADA / TIDAK ADA* mengidap
penyakit kronik /berjangkit. Nyatakan (Jika ada) :
...........................................................................................................
(*Potong yang berkenaan)

Tandatangan Ibu bapa/Penjaga : .......................................................................

Nama : .......................................................................
Tarikh : .......................................................................

DISAHKAN OLEH PENGETUA

Saya dengan ini mengakui bahawa sepanjang pengetahuan saya, segala keterangan di atas adalah
benar.

Tandatangan : .......................................................................
Nama : .......................................................................
No. Kad Pengenalan : ......................................................................
1
Tarikh : .......................................................................
Cop Rasmi : .......................................................................
 LAMPIRAN E2

BORANG PERAKUAN KESIHATAN PEAJAR SEBELUM MENYERTAI

AKTIVITI KOKURIKULUM

NAMA AKTIVITI

TEMPAT AKTIVITI

PERINGKAT AKTIVITI

TARIKH MULA TARIKH AKHIR

NAMA PENUH PELAJAR

NO. K.P
NO. INSURANS TAKAFUL
JANTINA
(Dapatkan dari pihak sekolah)
NO. TELEFON BIMBIT
NO. TELEFON RUMAH
PENJAGA

REKOD PERUBATAN:
Pernahkah anda menerima imunisasi terhadap Tetanus (Tandakan) Ya Tidak
Jika pernah, sila nyatakan tarikh terakhir anda menerima imunisasi.

SILA TANDAKAN √ JIKA ”YA” DAN X JIKA ”TIDAK” DI PETAK YANG BERKENAAN:
Pernah Pening atau sakit kepala yang Pernah dilakukan pembedahan pada tubuh
teruk
Pernah bermasalah pernafasan atau asma Pernah mempunyai sakit sawan (epilepsy)
Alahan pada bisa, ubatan atau air laut Pernah alami diabetes atau tekanan darah tinggi
Pernah alami kecederaan pada tulang Pernah mabuk laut atau pergerakan
Pernah alami sakit jantung Pernah alami masalah buah pinggang
Pernahkah anda dalam tempoh satu bulan yang lalu mengalami sebarang penyakit berjangkit atau
cirit-birit?
Kumpulan Darah A B AB O Rhesus RH + RH-

SILA BERIKAN MAKLUMAT TERPERINCI JIKA MASALAH KESIHATAN DI ATAS BERKAITAN

DENGAN ANDA.

SEKIRANYA PELAJAR MEMPUNYAI SALAH SATU DARIPADA PENYAKIT DI ATAS, PELAJAR ADALAH
DILARANG MENYERTAI AKTIVITI DI ATAS.

Tanda Tangan Peserta & Nama: Disahkan oleh Pengetua : Tarikh :

......................................................... ............................................................ ............................

( ) ( )

14
 LAMPIRAN E3

BORANG KEBENARAN MENYERTAI AKTIVITI MAKTAB

Untuk Kegunaan Pejabat

Nama ...............................................

Kelas: ...............................................

Homeroom: ...............................................

Penasihat: ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)

Nama Penuh (Pelajar): ...............................................................

No. Kad Pengenalan: .........................................

Nama Penuh (Ibu/Bapa/Penjaga*): ....................................................................................

No. Kad Pengenalan: .................................................................

Alamat Rumah: ...................................................................................................................

.............................................................................................................................................

Nombor Telefon: (R).................................................

(Bimbit)................................................

Bahawa saya ibu/bapa/penjaga* kepada pelajar di atas BERSETUJU anak/anak jagaan* saya
menyertai sebarang aktiviti yang dianjurkan oleh MARA/MRSM dari semasa ke semasa, selama
anak/anak jagaan* saya belajar di MRSM .............................................sama ada di dalam atau
di luar kawasan maktab.

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap
MARA/MRSM sekiranya sesuatu perkara di luar dugaan atau kemalangan berlaku ke atas
anak/anak jagaan* saya dengan syarat MARA/MRSM berkenaan telah mengambil tindakan-
tindakan yang sewajarnya.

(Tandatangan ibu / bapa / penjaga)* (Tandatangan saksi)

Tarikh : ....................................... Nama : ..............................................

No. KP : .............................................

Tarikh : ................................................
*Potong yang tidak berkenaan.

15
 LAMPIRAN F

BORANG KEIZINAN RAWATAN DAN PEMBEDAHAN GIGI

Untuk Kegunaan Pejabat

No. Maktab: ...............................................
Kelas: ...............................................
Homeroom: ...............................................
Penasihat: ...............................................

(Untuk diisi oleh ibu/bapa/penjaga*)

Maklumat Bapa/Penjaga Maklumat Ibu

Nama Bapa / Penjaga Nama Ibu

No Kad Pengenalan No Kad

Pengenalan
Alamat Rumah

No Telefon Rumah
No Telefon Bimbit Bapa No Telefon
/ Penjaga Bimbit Ibu

Nama Pelajar

No Kad Pengenalan
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas dengan ini memberi keizinan untuk anak / anak
jagaan* saya menjalani rawatan / pembedahan gigi dan memberi bius umum atau pelali yang
mana keadaan dan tujuannya adalah menurut nasihat atau / dan kata putus pihak hospital
tempatan.
Saya ibu / bapa / penjaga* kepada pelajar di atas, dengan ini mengizinkan Pengetua, Timbalan
Pengetua, Guru-guru, Guru Asrama dan Guru-guru yang dipertanggungjawabkan oleh pihak MRSM
menandatangani borang yang disediakan oleh pihak MRSM / Klinik / Pusat Kesihatan / Hospital
bagi tujuan membuat rawatan pergigian dan penggunaan ubat ke atas anak / jagaan saya serta
membenarkan dilakukan pembedahan pergigian jika perlu terhadapnya.
Saya mengaku bahawa saya tidak akan mengambil sebarang tindakan undang-undang atau
mahkamah terhadap pihak yang berkenaan berkaitan dengan apa-apa kemalangan, kecacatan
anggota atau kehilangan anggota dan sebarang kecederaan lain terhadap anak / jagaan saya
disebabkan oleh rawatan atau pembedahan tersebut.
Tandatangan bapa / Tandatangan
penjaga ibu
Nama bapa / penjaga Nama ibu

Tarikh Tarikh
* Potong yang mana tidak berkenaan
15
 LAMPIRAN G
BKM01

BORANG PERMOHONAN BANTUAN KEWANGAN

MAKTAB RENDAH SAINS MARA

Untuk Kegunaan Pejabat

1. Tarikh terima : 2. Lengkap / tidak lengkap

3. Jumlah Pendapatan Keluarga : 4. WC :

5. Tarikh kuatkuasa : WS :

PERINGATAN
1. Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan dan diserahkan kepada Pengetua MRSM berkenaan

2. Borang permohonan yang tidak lengkap atau tidak disertakan dokumen yang berkaitan akan ditolak.

3. Semua salinan dokumen yang disertakan hendaklah berukuran A4 dan disahkan benar.

4. Dokumen yang mesti disertakan adalah seperti berikut :

a. Slip gaji terkini.

b. Surat pengesahan pendapatan jika bekerja sendiri / petani / peladang / lain-lain

c. Penyata pencen bulanan atau waran pencen jika bersara.

d. Surat pengesahan perceraian atau kematian ibu / bapa jika berkenaan.

5. Keputusan permohonan ini akan diberitahu kepada pelajar oleh pihak maktab.

A. MAKLUMAT PELAJAR

1. NAMA:

2. NO. KAD PENGENALAN / SURAT BERANAK*: :

3. NO. MAKTAB : 4. TARIKH DAFTAR :

5. HOMEROOM : 6. TING :

7. MRSM :

16
B. MAKLUMAT BAPA atau PENJAGA *
(Peringatan : Bahagian ini mesti diisi oleh bapa atau penjaga pelajar)
1. NAMA :

2. NO. KAD PENGENALAN :

3. ALAMAT RUMAH :

4. NO. TELEFON :(R ) (HP)

5. PEKERJAAN :

6. PENDAPATAN SEBULAN : RM . 0 0

7. NAMA MAJIKAN :

8. ALAMAT MAJIKAN :

9. NO. TELEFON MAJIKAN :

10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM .

C. MAKLUMAT PUNCA PENDAPATAN LAIN

BIL JENIS HARTA ANGGARAN PENDAPATAN

BAPA / PENJAGA IBU
1 Hasil Tanah
2 Rumah Sewa
3 Lain-Lain (Nyatakan)
a.
b.
c.

D. TANGGUNGAN BAPA / PENJAGA*

Tuliskan nama ISTERI dan anak-anak yang belum bekerja termasuk pelajar

BIL NAMA UMUR HUBUNGAN NAMA SEKOLAH BIAYAAN/BIASISWA

1
2
3
4
5
6
7
8
9

*Potong yang tidak berkenaan

17
 E. MAKLUMAT PELAJAR YANG TINGGAL DENGAN PENJAGA

1. Sebab tinggal dengan penjaga :

2. Sejak tahun bila tinggal dengan penjaga :

F. PENGAKUAN BAPA / PENJAGA*

Saya bapa / penjaga* kepada

Pelajar dengan ini sesungguhnya

mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini adalah benar.

G. PENGESAHAN MAKLUMAT BAPA / PENJAGA*

Saya dengan ini mengesahkan bahawa

Encik/Puan*

telah memberikan maklumat yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.

Tandatangan : Tarikh :

Nama :

No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan :

Nota :

1. Pengesahan maklumat bapa/penjaga* mestilah dibuat oleh MAJIKAN.

2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya, pengesahan

hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi JKKK atau Pegawai Kerajaan

Kump Pengurusan dan Profesional.

H. MAKLUMAT IBU

PERINGATAN : Bahagian ini mesti diisi oleh ibu pelajar kecuali ibu pelajar telah meninggal dunia.

1. NAMA :

2. NO. KAD PENGENALAN :

3. ALAMAT RUMAH :

* Potong yang tidak berkenaan

18
(sambungan maklumat ibu)

4. NO. TELEFON :(R ) (HP)

5. PEKERJAAN :

6. PENDAPATAN SEBULAN : RM . 0 0
7. NAMA MAJIKAN :

8. ALAMAT MAJIKAN :

9. NO. TELEFON MAJIKAN : -

10. JIKA BERSARA, PENCEN BULANAN : RM .

J. PENGAKUAN IBU

Saya ibu kepada

pelajar dengan ini sesungguhnya

mengaku bahawa segala maklumat yang dinyatakan di dalam borang ini betul dan benar.

Tandatangan ibu : Tarikh :

K. PENGESAHAN MAKLUMAT IBU

Saya dengan ini mengesahkan bahawa

Puan telah memberikan maklumat

yang betul dan benar dalam semua perkara di dalam borang ini.

Nama :

No. Kad Pengenalan : Cop Jawatan

Nota :

1. Pengesahan maklumat ibu mestilah dibuat oleh MAJIKAN.

2. Pekerjaan seperti berniaga, bertani, mengambil upah, buruh, nelayan dan sebagainya,

pengesahan hendaklah dibuat oleh Penghulu, Ketua Kampung, Jaksa Pendamai, Pengerusi

JKKK atau Pegawai Kerajaan Kump Pengurusan dan Profesional.

19
 LAMPIRAN H1
Bahagian Pendidikan Menengah MARA
Tingkat 19, Ibu Pejabat MARA,
21, Jalan MARA,
50609 Kuala Lumpur
Telefon : 03- 26132000
Fax : 03- 26911658

Kepada :

...........................................................

...........................................................

...........................................................

LAPORAN P E M E R I K S A A N KESIHATAN

Perkara di atas adalah dirujuk.

Dimaklumkan bahawa ____________________________________________________

No. K.P _______________________ telah ditawarkan memasuki Tingkatan Satu / Empat MRSM
tahun 2018. Sebelum beliau mendaftar di MRSM tersebut, beliau dikehendaki menjalani
pemeriksaan kesihatan di hospital / klinik kerajaan atau swasta.

Diharap tuan dapat membuat pemeriksaan kesihatan ke atas pelajar tersebut dengan
melengkapkan Lampiran H2 dan Lampiran H3 serta membuat pengesahan pelajar sihat untuk
belajar dan tinggal di asrama Maktab Rendah Sains MARA (MRSM). Lampiran H2, Lampiran H3
dan filem X-Ray hendaklah diberikan kepada pelajar untuk dibawa ke M R S M berkenaan
semasa melaporkan diri.

Sebarang pembayaran berkaitan dengan pemeriksaan kesihatan ini adalah

tanggungjawab ibu dan bapa / penjaga pelajar.

Sekian, terima kasih.

Yang benar

Pengarah
Bahagian Pendidikan Menengah
b.p. Ketua Pengarah
MARA

1
 LAMPIRAN H2

BORANG PERMOHONAN PEMERIKSAAN KESIHATAN

UNTUK TAWARAN KEMASUKAN KE MAKTAB RENDAH SAINS MARA

Pemohon hendaklah mengisi maklumat di Bahagian A, B dan C dan menyerahkan Borang ini berserta surat
tawaran kemasukan MRSM kepada pengamal perubatan berdaftar sebelum pemeriksaan perubatan dibuat.

Untuk tujuan pemeriksaan, pemohon hendaklah membawa kaca mata (jika pernah memakainya) dan laporan
Lembaga Perubatan (jika ada).

A. BIODATA
(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)

Nama Penuh :

MRSM Yang Ditawarkan :

Alamat:

No. Kad Pengenalan :

Umur: tahun

Malaysia
Jantina: Lelaki Perempuan Warganegara:
Lain-Lain (Nyatakan)

Agama: Islam Buddha Hindu Kristian Lain-Lain (Nyatakan)

Bangsa: Melayu Cina India Lain-Lain (Nyatakan)

Status Perkahwinan: Bujang Berkahwin Pernah Berkahwin

Kumpulan Darah: No. Telefon:

(jika diketahui)

Maklumat waris:

Nama :
Hubungan:
Alamat :
No.
Telefon :

i
B. MAKLUMAT KESIHATAN PEMOHON
[Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar. Sila tandakan ( / ) di ruangan
berkaitan]

(1) Adakah anda menghidap/ pernah mengalami masalah kesihatan berikut:

Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti

1 Kecederaan serius (Serious injury)

2 Alahan (ubat/ makanan/ kontak) (Allergic

reaction to medicine/ food / contact)

3 Lelah / Asma (Asthma)

4 Darah Tinggi (Hypertension)

5 Kencing Manis (Diabetes)

6 Sakit Jantung/dada (Chest pain)

7 Gangguan Mental / Sakit Jiwa (Mental

Illness)

8 Kemurungan (Depression )

9 Sakit kepala (Headache)

10 Sawan (Epilepsy)

11 HIV (Human Immunodeficiency Virus)

12 Penyakit berkaitan yang serius

(Seriously Infections)

13 Sakit Kuning (Hepatitis)

ii
 Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti

14 Kanser (Cancer)

15 Gastrik (Gastritis)

16 Ketagihan Dadah (Drug addiction)

17 Ketagihan Alkohol (Alcohol addiction)

18 Merokok (Smoking)

19 Kecacatan anggota (Physical handicap)

20 Angin Pasang (Hernia)

21 Buah Pinggang (Kidney disease)

22 Masalah Rabun warna (Colour Vision

problem)

23 Tibi / Batuk berpanjangan melebihi 2

minggu (Cough >2 weeks)

24 Masalah Penglihatan/ Pendengaran (Vision/

hearing problem)

25 Histeria (Hysteria)

26 Pitam (Blackout)

27 Senggugut (Dysmenorrhoea)

28 Kahak berdarah (Blood stained sputum)

iii
 Tidak
Bil Jenis Penyakit/ Masalah Kesihatan Ya Tidak Catatan
Pasti

29 Pernahkah anda menerima rawatan

tradisional untuk gangguan mental? (Have
you received any traditional treatment for
mental illness)

30 Kecederaan kepala yang serius (Serious

head injury)

31 Sejarah Pembedahan (History of operations)

32 Lain – lain (Sila Nyatakan) (Others, please

specify)

(2) Adakah anda pada masa ini sedang dirawat oleh pengamal perubatan berdaftar untuk apa-apa jenis
penyakit atau kecederaan?
Ya Tidak Catatan :

(3) Adakah keluarga anda yang terdekat pernah menghidap apa-apa penyakit keturunan?
Ya Tidak Catatan :

4
C. PENGAKUAN DAN KEBENARAN
(Diisi sebelum berjumpa pengamal perubatan berdaftar)

Pengakuan dan Kebenaran Pemohon

Saya mengakui bahawa maklumat perubatan yang diberikan di Bahagian B adalah BENAR dan sekiranya
maklumat itu palsu atau saya didapati menyembunyikan maklumat kesihatan saya, tindakan boleh
dikenakan ke atas saya.

Saya dengan ini bersetuju untuk memberi kebenaran kepada pihak tuan bagi mengemukakan maklumat
mengenai pemeriksaan perubatan ini kepada pihak MARA / MRSM yang berkenaan.

Tandatangan Pemohon :
___

Nama Pemohon :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

Pengakuan Saksi *

Saya dengan ini mengesahkan maklumat kesihatan di Bahagian B dibuat oleh pemohon/ibu dan
bapa/penjaga pemohon dan tandatangan di Bahagian C adalah tandatangan pemohon.

Tandatangan Saksi* :

Nama Saksi* :

No. Kad Pengenalan :

Tarikh :

Cop Rasmi Jawatan :

* S a k s i a d a l a h Ibu / Bapa / Penjaga Pemohon.

v
 LAMPIRAN H3

D. PEMERIKSAAN FIZIKAL
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

Tinggi meter Berat kg Indeks Jisim kg/m2

(Height): __________ (Weight): _ _________ Tubuh (BMI): _ _________

Tekanan Darah mmHg Pemeriksaan Nadi /minit

(Blood Pressure): Sistolik (Pulse Rate):

mmHg
Diastolik

Keadaan Keseluruhan
(General Condition):

(1) PEMERIKSAAN MATA (EYE)

(i) Penglihatan Mata Kanan Mata Kiri
(Vision): (Right Eye) (Left Eye)
Dengan Kaca Mata 6/_ Dengan Kaca Mata 6/_
(With glasses) (With glasses)
Tanpa Kaca Mata 6/_ Tanpa Kaca Mata 6/_
(Without glasses) (Without glasses)

(ii) Penglihatan warna Biasa Luar Biasa

(Colour vision): (Normal) (Abnormal)

(iii) Juling (Squint): Ada Tiada

(Present) (Absent)

(2) PEMERIKSAAN TELINGA/ PENDENGARAN (EAR/ HEARING)

(i) Pemeriksaan fizikal (Physical examination):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa

(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)

(ii) Pemeriksaan Pendengaran (Hearing):

Kanan Biasa Luar Biasa Kiri Biasa Luar Biasa

(Right) (Normal) (Abnormal) (Left) (Normal) (Abnormal)

6
(3) PEMERIKSAAN MULUT, KERONGKONG DAN GIGI (ORAL, THROAT AND TEETH)

(i) Mulut Biasa Luar Biasa

(Oral): (Normal) (Abnormal)

(ii) Kerongkong Biasa Luar Biasa

(Throat): (Normal) (Abnormal)

(iii) Gigi/ Gigi palsu Biasa Luar Biasa

(Teeth/ Denture): (Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(4) PEMERIKSAAN RESPIRATORI (RESPIRATORY EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa

(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(5) PEMERIKSAAN KARDIOVASKULAR (CARDIOVASCULAR EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa

(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(6) PEMERIKSAAN ABDOMEN (ABDOMEN EXAMINATION)

Abdomen:

Biasa Luar Biasa

(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

vii
 (7) PEMERIKSAAN NEUROLOGI (NEUROLOGICAL EXAMINATION)

Biasa Luar Biasa

(Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

(8) PENILAIAN STATUS MENTAL (MENTAL HEALTH ASSESSMENT)

(i) Penampilan diri Pemakaian Kerapian Kesesuaian

(General appearance): (Dressing) (Tidiness) (Appropriateness)

(ii) Pertuturan/ Percakapan Jelas Berkaitan Waras

(Speech): (Coherent) (Relevant) (Rational)

(iii) Keadaan Emosi Tertekan Sungguh girang Biasa

(Emotional/ Mood): (Normal)
(Depressed) (Elated)

(iv) Halusinasi Ada Tiada

(Hallucination) (e.g. (Present) (Absent)
auditory hallucination )

(v) Orientasi (Orientation): Masa Tempat Individu

(Time) (Place) (Person)

Catatan/
(Remark):

viii
 (9) PEMERIKSAAN SISTEM LOKOMOTOR (MUSCULOSKELETAL SYSTEM
EXAMINATION)

(i) Anggota atas Biasa Luar Biasa

(Upper limb): (Normal) (Abnormal)

(ii) Anggota bawah Biasa Luar Biasa

(Lower limb): (Normal) (Abnormal)

(iii) Gaya berjalan Biasa Luar Biasa

(Gait): (Normal) (Abnormal)

Catatan/
(Remark):

E. UJIAN MAKMAL (LABORATORY TEST)

(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

UJIAN URIN (URINE TEST)

Ujian (Test) Keputusan (Result)

Gula
(Sugar)
Albumin
(Albumin)

UJIAN – UJIAN LAIN (OTHER RELEVANT TESTS)

(sekiranya difikirkan perlu oleh pengamal perubatan berdaftar)

Sila lampirkan laporan ujian berkenaan bersama-sama Borang Pemeriksaan Perubatan ini.

Cop Rasmi Makmal Yang Menjalankan Ujian:

ix
F. PENGESAHAN PENGAMAL PERUBATAN BERDAFTAR
(Diisi oleh pengamal perubatan berdaftar)

Saya dengan ini mengaku bahawa saya telah memeriksa ……………......................……................……

No. KP: …………………......................................... pada.......………………………… dan mendapati:

pelajar tidak menghidap masalah kesihatan dan disahkan sihat untuk belajar dan tinggal di
asrama MRSM.

beliau menghidap masalah kesihatan tetapi boleh dipertimbangkan untuk diterima masuk

belajar dan tinggal di asrama MRSM. (nama penyakit :........................................)

tahap penyakit : ringan (mild)

sederhana (moderate)

Catatan/
(Remark):

beliau menghidap masalah kesihatan yang tidak terkawal (severe) dan tidak disokong

untuk diterima belajar dan tinggal di asrama MRSM. (nama penyakit :........................................)

Tandatangan :

Nama :
No. Kad Pengenalan/
No. Pasport :

Jawatan :

No. Pendaftaran MMC :

Tarikh :

Cop Rasmi :

x
Nota / Catatan / Lampiran / Komen :