SMA Maahad Tahfiz Al-Abidin (MATA) ;//?

Kampung Ceruk Manggis

Pokok Tai 06720 Pendang Kedah
No Tel: 04-4681594/4619697 No faxs : 04-4619696

BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN ASRAMA 2018

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT

LULUS / TIDAK (Gambar)

Tarikh terima borang : Pasport
Tarikh masuk :
No Dom/Bilik :...
No. Pendaftaran:..

BUTIR-BUTIR PEMOHON

1. Nama Penuh : ..

(Tulis dengan huruf besar mengikut Kad Pengenalan)

2. Jantina: ..................................... 4. No K/P/Sijil

Kelahiran:..........................................................

5. Warganegara:.................................................

6. Alamat penuh: ..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

7.No.Tel: . 1 ................................................. Hubungan .........................................

2 ................................................. Hubungan .........................................

3 ................................................. Hubungan .........................................

8.Jarak rumah ke sekolah: ......................................KM

9. Alahan makanan:*Ya/Tidak Jika ya nyatakan jenis alahan......................................................

10. Jenis-jenis penyakit yang dihidapi ...............................................................................................

11. Pengalaman tinggal di asrama: *Ya/Tidak 14.Tempoh(Tahun)

12. Sebab-sebab memohon tinggal di asrama:

i.

ii.

iii.

................................................................
Tarikh: ............................ ( )
 Nama/Tandatangan Murid

TANGGUNGAN

Bil Nama Kaitan Tahun/Ting Anggaran

Persaudaraan Perbelanjaan
Sebulan
01
02
03
04
05
06

MAKLUMAN KESIHATAN PELAJAR

Makluman kesihatan dalam perhatiaan waris

1.
2.
3.

Alahan cuaca/makanan

1.
2.
3.

Jenis ubat-ubatan yang akan dibawa ke Asrama

1..
2..
3..

Saya mengaku maklumat di atas dalah BETUL dan BENAR.

Tarikh :_____________________________ .
(TANDATANGAN
IBUBAPA/PENJAGA)

NAMA:
 SENARAI SEMAK

Bil Perkara Tanda (/)

01 Salinan K.Pengenalan/Surat Beranak
02 Salinan K.Pengenalan Ibubapa/Penjaga
03 Salinan keputusan peperiksaan UPSR/PMR/SPM/Akhir Tahun
(pelajar baru sahaja)
04 Salinan Slip gaji ibubapa/penjaga
05 Surat pengesahan pendapatan daripada Ketua Kampung
06 Gambar bersaiz pasport 1 keping
07 Surat Akuan Disiplin (pelajar baru sahaja )

SENARAI SEMAK

Bil Perkara Tanda (/)

01 Salinan K.Pengenalan/Surat Beranak
02 Salinan K.Pengenalan Ibubapa/Penjaga
03 Salinan keputusan peperiksaan UPSR/PMR/SPM/Akhir Tahun
(pelajar baru sahaja)
04 Salinan Slip gaji ibubapa/penjaga
05 Surat pengesahan pendapatan daripada Ketua Kampung
06 Gambar bersaiz pasport 1 keping
07 Surat Akuan Disiplin (pelajar baru sahaja )

SENARAI SEMAK

Bil Perkara Tanda (/)

01 Salinan K.Pengenalan/Surat Beranak
02 Salinan K.Pengenalan Ibubapa/Penjaga
03 Salinan keputusan peperiksaan UPSR/PMR/SPM/Akhir Tahun
(pelajar baru sahaja)
04 Salinan Slip gaji ibubapa/penjaga
05 Surat pengesahan pendapatan daripada Ketua Kampung
06 Gambar bersaiz pasport 1 keping
07 Surat Akuan Disiplin (pelajar baru sahaja )

SENARAI SEMAK

Bil Perkara Tanda (/)

01 Salinan K.Pengenalan/Surat Beranak
02 Salinan K.Pengenalan Ibubapa/Penjaga
03 Salinan keputusan peperiksaan UPSR/PMR/SPM/Akhir Tahun
(pelajar baru sahaja)
04 Salinan Slip gaji ibubapa/penjaga
05 Surat pengesahan pendapatan daripada Ketua Kampung
06 Gambar bersaiz pasport 1 keping
07 Surat Akuan Disiplin (pelajar baru sahaja )
 SMA Maahad Tahfiz Al-Abidin (MATA)
Kampung Ceruk Manggis
Pokok Tai 06720 Pendang Kedah
No Tel: 04-4681594/4619697 No faxs : 04-4619696

Ruj. Kami :
Tarikh :
Kepada,
Semua IbuBapa / Penjaga Murid
SMA Maahad Tahfiz Al-Abidin

Tuan,

TAWARAN MASUK KE ASRAMA TAHUN 2018

Sukacita dimaklumkan bahawa anak / jagaan tuan ________________________ Tahun/ Tingkatan
______________ telah ditawarkan menduduki asrama sesi 2018.

4. Pihak tuan diminta untuk melengkapi borang kemasukan asrama sebelum tamat sesi
persekolahan 2017( bagi pelajar lama) dan bagi pelajar baru hantar bersama borang kemasukan
sekolah.

5. Kerjasama dan sokongan tuan sangat dihargai.

Sekian, terima kasih.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

Saya yang menurut perintah,

( ANAS BIN ZAINOL ABIDIN )

Pengetua,
SMA Maahad Tahfiz Al-Abidin
 SMA Maahad Tahfiz Al-Abidin (MATA)
Kampung Ceruk Manggis
Pokok Tai 06720 Pendang Kedah
No Tel: 04-4681594/4619697 No faxs : 04-4619696

BORANG PERJANJIAN JAMINAN TATATERTIB ASRAMA

Penuhkan dengan huruf besar

NAMA PELAJAR : _______________________________________________________
NO KP / SB :________________________________________________________
JANTINA :________________________________________________________
ALAMAT :________________________________________________________
_________________________________________________________
NO TEL WARIS :_________________________________________________________

LAFAZ PERJANJIAN

SAYA YANG BERNAMA SEPERTI DI ATAS, DENGAN INI MENGAKU DAN

BERSETUJU AKAN MEMATUHI SEGALA PERATURAN DAN UNDANG-UNDANG
ASRAMA SELAMA SAYA BELAJAR DI SEKOLAH INI DAN SANGGUP MENERIMA
SEBARANG HUKUMAN YANG BERKAITAN TERMASUK DIBUANG ASRAMA.
PERSETUJUAN INI DIBUAT ATAS KERELAAN HATI SAYA SENDIRI TANPA DESAKAN
DAN PAKSAAN DARI MANA-MANA PIHAK .

__________________________ ____________________________
Tandatangan Pelajar Tandatangan Ibu bapa / Penjaga
Nama : Nama :
Tarikh : Tarikh :

Disahkan oleh: Saksi :

_________________________ ___________________________
( ) ( )

Cop Rasmi : ___________________________ *( Pengetua / Penghulu/ Penggawa/ Ketua

Kampung/ Pegawai Kerajaan) *Potong mana yang tidak berkenaan
(Alamat ibu bapa)
________________________
________________________
________________________
________________________________________________________________________________________________
Tarikh :
Pengetua,
_______________________
_______________________
_______________________

Tuan,

MEMOHON KELUAR DARI ASRAMA

Merujuk kepada perkara di atas, saya ingin memaklumkan bahawa anak/ jagaan saya yang tinggal di asrama sekolah ini
ingin memohon keluar dari asrama.

2. Maklumat anak / jagaan saya adalah seperti berikut;

2.1 Nama : ________________________________
2.2Tingkatan : ________________________________
2.3 Kamar/Bilik : ________________________________
2.4 Tarikh Masuk :_________________________________
2.5 Tarikh Keluar :_________________________________
2.6 Sebab-sebab keluar :_________________________________

3. Kerjasama dan pertimbangan pihak tuan sangat diharapkan.

Sekian, terima kasih.

Yang benar,
___________________________ ________________________
( ) ( )
Ibu bapa / Penjaga Pelajar
________________________________________________________________________________________________
URUSAN PEJABAT :
Permohonan keluar asrama anak / jagaan tuan diluluskan / tidak diluluskan pada
____________________ .
Pegawai yang meluluskan, Tarikh :
_____________________
______________________
( )
Warden / Penyelia Asrama
 SEKOLAH KEBANGSAAN SAINT MATTHEW,
D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH KECIL SELANGAU,
LOT 363, BLOK 15, NEW TOWNSHIP SELANGAU,
JALAN OYA, 96000 SIBU.

Ruj. Kami :
Tarikh :
Kepada,
________________________
________________________
________________________

Tuan,

SALAH LAKU PELAJAR

Nama Pelajar : _____________________________________________________________________

Dengan hormatnya saya merujuk perkara di atas.

2. Berikut disenaraikan kesalahan yang telah dilakukan oleh anak / jagaan tuan.

Bil Kesalahan Kod Tarikh Tindakan

3. Sehubungan dengan itu, tuan diminta hadir ke sekolah seperti maklumat berikut untuk membincangkan perkara
di atas;
3.1 Tarikh :
3.2 Hari :
3.3 Masa :
.
Sekian, terima kasih.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

Saya yang menurut perintah,

(ANGKIN AK BEDINDANG)
GURU BESAR,
SK ST MATTHEW,SELANGAU
96000 SIBU
 SURAT AKUAN DADAH

Untuk Dipenuhkan oleh Ibu bapa / Penjaga dengan huruf besar.

Nama Ibu bapa / Penjaga : ____________________________________________________

No Kad Pengenalan : ____________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
____________________________________________________
Hubungan : ____________________________________________________
Nama Anak / Jagaan : ____________________________________________________
No. Kad Pengenalan : ____________________________________________________
Tarikh Lahir : ____________________________________________________

Saya yang bernama di atas mengesahkan bahawa sepanjang pengetahuan saya anak/ jagaan
saya tidak pernah terlibat dengan najis dadah. Sekiranya didapati anak/ jagaan saya ini terlibat
dengan najis dadah semasa dia berada di asrama ini, saya sedia menerima sebarang hukuman yang
akan diambil oleh pihak asrama/sekolah.

Saya yang benar, Disaksikan

____________________________ ______________________
( ) ( )
Ibu bapa / Penjaga *

*Ketua Kampung/Pengawa/Pengerusi JKKK/Pegawai Kerajaan Kump A

 SEKOLAH KEBANGSAAN SAINT MATTHEW,
D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH KECIL SELANGAU,
LOT 363, BLOK 15, NEW TOWNSHIP SELANGAU,
JALAN OYA, 96000 SIBU.

MEMBAWA PELAJAR KE HOSPITAL /KLINIK/RUMAH/AKTIVITI KOKURIKULUM MENGGUNAKAN

KENDERAAN SENDIRI.

Tarikh : ___________________________________________________
Hari : ___________________________________________________
Masa : ___________________________________________________
Tempat : ___________________________________________________
Pegawai yang Menghantar :____________________________________________________

Bil Nama Pelajar Tingkatan No KP/SB Tandatangan Warden

 SEKOLAH KEBANGSAAN SAINT MATTHEW,
D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH KECIL SELANGAU,
LOT 363, BLOK 15, NEW TOWNSHIP SELANGAU,
JALAN OYA, 96000 SIBU.

Rujukan : ...................................................
Tarikh : ...................................................
...................................................
...................................................

Tuan/Puan,

PEMBERITAHUAN PENGGANTUNGAN ASRAMA

Nama pelajar : ...................................................................

Tahun/Tingkatan/No Bilik : ..........................................................

Dengan segala hormatnya perkara di atas dirujuk.

2. Merujuk kepada Mesyuarat Lembaga Disiplin Asrama bertarikh ....................................,

dimaklumkan anak/jagaan tuan/puan akan digantung asrama bermula pada .............................
sehingga ............................................. kerana didapati melakukan kesalahan seperti berikut:-

2.1 : ...............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2.2 : .............................................................................................................................
..............................................................................................................................
2.3 : .............................................................................................................................
.............................................................................................................................
3. Pelajar ini dikehendaki mengikuti sesi kaunseling dari masa ke semasa.selepas tamat tempoh
penggantungan.

Kerjasama dan keprihatinan daripada pihak tuan/puan didahului dengan ucapan terima kasih.

Sekian.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

Saya yang menurut perintah, Bukti penerimaan waris:

................................................ ..................................................
(ANGKIN AK BEDINDANG) (Nama : )
GURU BESAR, No. KP :
SK ST MATTHEW,SELANGAU
96000 SIBU
s.k :
1. PK HEM
2. Kaunselor
3. Guru tingkatan
4. Fail asrama
 SEKOLAH KEBANGSAAN SAINT MATTHEW,
D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH KECIL SELANGAU,
LOT 363, BLOK 15, NEW TOWNSHIP SELANGAU,
JALAN OYA, 96000 SIBU.

Rujukan :
Tarikh :
............................................( Nama pelajar)
Asrama SK/SMK .....................
................................................

Tuan/Puan,

Pertuduhan Tatatertib Dengan Tujuan Buang Asrama

....................................................(Nama pelajar)
Mengikut Peraturan 8 (a) Peraturan-peraturan Pelajaran ( Disiplin Sekolah ) 1959

Saya dengan ini memaklumkan di bawah peraturan 4,Peraturan-peraturan Pelajaran (Disiplin

Sekolah ) 1959 yang diwartakan sebagai LN/61/1959 bertarikh 26.2.1959 bahawa tanggungjawab
disiplin terhadap murid-murid sekolah adalah terletak pada Pengetua sekolah.

2. Saya dengan ini memaklumkan bahawa kamu dengan dipertuduhkan dengan tuduhan melanggar
disiplin seperti berikut :

Bahawa kamu ......................................................................... ( KP : ) pada awal

tahun hingga sekarang di kamar Asrama SK/SMK.......................................................
telah melakukan kesalahan-kesalahan berat.
Dengan ini kamu telah melakukan perbuatan salahlaku di bawah Peraturan Salahlaku ......................
kod....................,peraturan asrama sekolah.

3. Di bawah peraturan 8 (a) Peraturan-peraturan Pelajaran ( Disiplin ) 1959.Sekiranya didapati

adalah perlu dan sesuai untuk tujuan mengekalkan disiplin dan ketenteraman asrama,di asrama
SK/SMK......................................,...............................Kamu boleh dibuang dari asrama sekiranya
kamu didapati bersalah mengikut peraturan yang tersebut di atas.

4.Untuk membolehkan saya membuat keputusan sama ada kamu bersalah terhadap tuduhan yang
tersebut di atas dan sama ada kamu patut dibuang asrama atau tidak. Kamu dengan ini dikehendaki
mengemukakan jawapan secara bertulis terhadap pertuduhan tersebut dalam tempoh empat belas
hari ( 14) dari tarikh kamu menerima surat ini.

5. Jika sekiranya tiada apa-apa jawapan diterima daripada kamu dalam tempoh empat belas hari ( 14
) seperti yang tersebut di atas. Saya akan membuat keputusan berdasarkan apa-apa maklumat yang
ada pada saya mengenai pertuduhan tersebut dan keputusan yang akan saya buat itu mungkin
keputusan buang asrama.

6. Jawapan bertulis kamu ini hendaklah di alamatkan kepada :

Pengetua/Guru Besar
SK/SMK............................
.......................................
7. Sila tandatangan akuan terima surat pertuduhan ini menggunakan borang Lampiran J seperti yang
disertakan bersama-sama surat ini.

Sekian.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

Saya yang menurut perintah,

...............................................
(ANGKINAK BEDINDANG)
GURU BESAR,
SK ST MATTHEW,SELANGAU
96000 SIBU

s.k

1. Pendaftar Sekolah-sekolah JPN

2. Pegawai Pelajaran Daerah
3. Fail Asrama
 SEKOLAH KEBANGSAAN SAINT MATTHEW,
D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH KECIL SELANGAU,
LOT 363, BLOK 15, NEW TOWNSHIP SELANGAU,
JALAN OYA, 96000 SIBU.

Ruj. Kami :
Tarikh :
SK/SMK........................
......................................

Tuan,

Tindakan Disiplin Dengan Tujuan Gantung Asrama SK/SMK.........................................

......................................................(Nama Pelajar )
Mengikut peraturan 8 (a) Peraturan-peraturan Pelajaran (Disiplin Sekolah ) 1959

Dengan ini merujuk kepada pertuduhan melanggar disiplin terhadap kamu melalui surat saya
............( rujuk fail ) ......................... bertarikh ................................... saya menimbangkan jawapan
bertulis kamu dan berpuas hati bahawa kamu telah melakukan perbuatan yang dipertuduhkan dan
bersalah terhadap pertuduhan melanggar disiplin tersebut.

2 Oleh kerana kamu telah didapati bersalah terhadap pertuduhan yang dinyatakan di atas, saya
berpuas hati bahawa anda perlu dan sesuai untuk tujuan mengekalkan disiplin di asrama
SK/SMK ............................................................, kamu dengan ini digantung asrama selama ..............
hari dan keputusan ini berkuatkuasa serta merta.

3 Kamu dengan ini digantung asrama selama ......... hari dan tidak dibenarkan berada di asrama
SK/SMK ...................................................... dengan serta merta dari tarikh ..................
hingga ..................... . Walau bagaimanapun kamu dibenarkan meneruskan persekolahan seperti
biasa.

4 Sila tandatangani akuan terima surat keputusan gantung asrama ini dengan menggunakan
surat akuan terima yang dinyakan bersama-sama ini.

Sekian.

BERKHIDMAT UNTUK NEGARA

Saya menurut perintah

(ANGKIN AK BEDINDANG)
GURU BESAR,
SK ST MATTHEW,SELANGAU
96000 SIBU

S.K
1 Pendaftar sekolah-sekolah JPN
2 Pegawai Pelajaran Daerah berkenaan
3 Nama dan alamat Ibu Bapa/Penjaga
 SEKOLAH KEBANGSAAN SAINT MATTHEW,
D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH KECIL SELANGAU,
LOT 363, BLOK 15, NEW TOWNSHIP SELANGAU,
JALAN OYA, 96000 SIBU.

Rujukan : ............................................
Tarikh : ...........................................

KERTAS SIASATAN SALAH LAKU

Nama : .....................................................................
Ting./No dorm : .........................................................

ADUAN
KES

Tarikh : ....................................... Masa : ................................... Tempat : ..................................

Kes : ..............................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................

Saksi : 1. ..................................................................................
2. ................................................................................

SIASATAN

Tarikh : .......................................................... Masa : ...................................

Hasil siasatan : ............................................................................................................................

.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................

KEPUTUSAN

Bersalah/Tidak bersalah

HUKUMAN

Nasihat/kaunseling/amaran/rotan/gantung asrama/buang asrama/ ..........................................

...................................................... ...........................................
(Pengetua) (pelajar )
Tarikh : .......................................... Tarikh : .............................

SIASATAN

Tarikh : .................................... Masa : ..................................

Fakta kes :
Tarikh kes : ...........................
Masa kes : ...........................
Tempat : ...........................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
............................................................................................................... .................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
............ ....................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
........................................................................................................................... .....................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.........................................................................

....................................................
(Nama penyiasat )

PENGAKUAN

Saya ...................................................... No KP ..................................................Ting. ................. telah

membaca dan memahami semua keterangan di atas adalah benar. Saya mengaku/tidak mengaku
telah melakukan kesalahan tersebut.

............................................................ Tarikh : ................................

(Nama pelajar : )
 SEKOLAH KEBANGSAAN SAINT MATTHEW,
D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH KECIL SELANGAU,
LOT 363, BLOK 15, NEW TOWNSHIP SELANGAU,
JALAN OYA, 96000 SIBU.

LAPORAN AKTIVITI TAHUN ...........................

Nama aktiviti : .........................................................................

Tarikh : .........................................................................
Masa : .........................................
Tempat : ..........................................
Sasaran : ..........................................
Bil. pelajar : ..........................................

Laporan aktiviti : .....................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................

Disediakan oleh : Disemak oleh :

................................................... ...................................................
(Nama : ) ( )
WARDEN

Lampiran
 ASRAMA SK ST MATTHEW(M) SEKUAU,SELANGAU

SENARAI SEMAK PAKAIAN DAN PERALATAN/BARANG KEPERLUAN

BIL PAKAIAN/PERALATAN ASPURA ASPURI KUANTITI CATATAN

1 Pakaian seragam sekolah 3 pasang
2 Kasut dan stokin sekolah (putih) 2 pasang
3 Kasut sukan 1 pasang
4 Kasut hitam dan stokin hitam 1 pasang
5 Kemeja / baju T berkolar (prep) 2 helai
6 Seluar slack (warna gelap) 2 helai
7 Selipar 1 pasang
8 Sandal 1 pasang
9 Baju melayu lengkap (putih) 2 pasang
10 Songkok 1 unit
11 Kain pelikat 1 helai
12 Sampin asrama 1 helai
13 Pakaian rasmi asrama (batik) 1 pasang
14 Cadar dan sarung bantal 2 set
15 Buku rekod pergerakan pelajar 1 unit
16 Kain basahan/tuala 1 helai
17 Peralatan mandi/basuh Selengkap
18 Bekas minuman 1 set
bertutup/sudu/garpu
19 Baju kurung 3 pasang
20 Kain tudung 3 helai
21 Baju T sukan lengan pendek 2 helai
22 Baju T sukan lengan panjang 2 helai
23 Seluar sukan panjang (hitam/biru 2 helai
gelap)
24 Kain telekong 1 pasang
25 Kain selimut 1 helai
26 Mangga (kunci loker) 1 unit
27 Al-Quran/Al-Quran terjemahan 1 naskah

PERINGATAN:

1. Penghuni asrama adalah dilarang sama sekali membawa/memakai barang kemas, ubat
nyamuk, radio/kaset, walkman dan CD, MP, peralatan elektrik serta benda-benda tajam
yang boleh mengancam keselamatan orang lain.
2. Pelajar-pelajar tidak dibenarkan memakai pakaian yang mendedahkan
aurat/menjolokkan mata. Seluar jean dari kain yang juga tidak dibenarkan dipakai atau
dibawa ke asrama.
3. Pelajar-pelajar dinasihatkan agar mematuhi peraturan-peraturan asrama.
 SEKOLAH KEBANGSAAN SAINT MATTHEW,
D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH KECIL SELANGAU,
LOT 363, BLOK 15, NEW TOWNSHIP SELANGAU,
JALAN OYA, 96000 SIBU.

BORANG PERMOHONAN MEMBAWA PELAJAR BALIK BERMALAM

Peringatan
1.Borang hendaklah diisi dalama dua salinan dan sampai ke pejabat selewat-lewatnya
seminggu sebelum pelajar balik bermalam.
2.Satu salinan untuk simpanan pejabat dan satu salinan untuk pengesahan ibu
bapa/penjaga.

Nama pelajar: .....................................................................................................

Thn/Ting:.................... Kamar:..................

Nama Ibu bapa/penjaga:..................................................................No.KP : ....................

No:Tel:...............................(R) ...................................(HP)
Alamat :...............................................................................................................................
..............................................................................................................................

...............................................................................................................................................

Kepada:
Tuan Guru Besar/Pengetua,
SK/SMK.......................
.....................................

Tuan,

MEMOHON KEBENARAN MEMBAWA PELAJAR BALIK BERMALAM

Bahawa saya ibu bapa/penjaga kepada pelajar seperti di atas memohon kebenaran membawa balik
anak/jagaan saya untuk bermalam di rumah pada tarikh.....................
Hari............................. jam:....................... hingga ke tarikh ............................................
Hari........................... jam........................
Tujuan balik bermalam adalah ..............................................................................
1. Saya akan datang menjemput sendiri.
2. Saya akan mewakilkan kepada ..........................................................................
Yang beralamat....................................................................................................
3. Beliau akan pulang menggunakan perkhidmatan awam iaitu ........................

Saya faham bahawa saya tidak akan membuat sebarang tuntutan terhadap sekolah sekiranya satu-
satu perkara di luar atau kemalangan berlaku ke atas anak/jagaan saya
Semasa ianya berada di luar kawasan asrama.

Sekian .Terima kasih. PERMOHONAN DILULUSKAN/TIDAK

DILULUSKAN

Tandatangan :.............................................
................................................. .
( T/tgn waris ) Nama :.............................................
.
 BORANG TINGGAL SEMENTARA DI ASRAMA
SEMASA PEPERIKSAAN UPSR/PMR / SPM / STPM

(Diisikan 2 salinan)

1. Nama : ___________________________________________

2. Jantina : ___________________________________________

3. Tingkatan : ___________________________________________

4. Alamat Rumah : ___________________________________________

5. No. Telefon : ___________________________________________

6. Tarikh Masuk : ___________________________________________

7. Tarikh Keluar : ___________________________________________

8. Keluarga terdekat yang boleh dihubungi semasa kecemasan:

8.1 Nama : ________________________________________

8.2 Alamat : ________________________________________
8.3 No. telefon : ________________________________________

Saya berjanji akan mematuhi segala peraturan asrama. Saya juga sanggup diambil tindakan
tatatertib atau disingkir dari asrama serta merta sekiranya didapati melakukan kesalahan
yang bertentangan dengan etika seorang pelajar dan peraturan asrama yang sedia ada.

Saya yang benar Tandatangan

______________________________
( )
Pelajar
_____________________________
(Ibu bapa /penjaga)
Nama : ___________________________
No KP : ___________________________
Alamat : ___________________________
 SEKOLAH KEBANGSAAN SAINT MATTHEW,
D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH KECIL SELANGAU,
LOT 363, BLOK 15, NEW TOWNSHIP SELANGAU,
JALAN OYA, 96000 SIBU.

Ruj :
Tarikh :

Kepada,

Guru Kelas / Tingkatan ______________

Tuan,

TIDAK HADIR KE SEKOLAH

Nama Pelajar : _______________________________

Tingkatan : _______________________________

Dengan hormatnya perkara di atas adalah dirujuk.

2. Pelajar tersebut tidak hadir ke sekolah pada ________________________ kerana;

2.1 Sakit

2.2 Kecemasan keluarga

2.3 Terlibat dengan aktiviti kurikulum/kokurikulum sekolah

Catatan;
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

3. Perhatian dan kerjasama tuan amat dihargai.

Sekian, terima kasih.

Saya yang Menurut Perintah,

______________________
( )
Warden / Penyelia Asrama
 SEKOLAH KEBANGSAAN SAINT MATTHEW,
D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH KECIL SELANGAU,
LOT 363, BLOK 15, NEW TOWNSHIP SELANGAU,
JALAN OYA, 96000 SIBU.

BORANG PERMOHONAN DIKECUALIKAN YURAN MAKAN ASRAMA BAGI TAHUN _________

1. Nama Pelajar :

___________________________________________________________________

2. Alamat :

___________________________________________________________________

3. No. Telefon : ________________________ No. Telefon Bimbit :________________________

4. Jantina :_________________________________________________________________

5. No Kad Pengenalan : ______________________________ 6. Tingkatan :________________________

7.Dorm / Kamar/ Bilik : _________________________________________________________________

8. Jenis Biasiswa (Jika ada) : _______________________________ Jumlah

_____________________________

9. Sebab-sebab Memohon :____________________________________________________________________

_____________________________________________________________________

(Sertakan salinan slip gaji / surat pengesahan pendapatan ibu bapa / penjaga)

10. Keputusan peperiksaan yang terkini (sertakan salinan fotostat)

11. Pengakuan : (Jika permohonan diterima)

Saya bersetuju bantuan ini boleh ditarik semula sekiranya saya gagal mematuhi / melanggar peraturan asrama dan jika

prestasi akademik merosot.

TandatanganPelajar Tandatangan ibu bapa / Penjaga

__________________________ ___________________________

( ) ( )

___________________________________________KegunaanPejabat_______________________________________

__

Tarikh Borang Diserahkan : _______________________________

Nama & Tandatangan Penerima : _______________________________

(Disokong oleh)
_______________________________________

(Pengetua / Penolong Kanan HEM)

Cop Jawatan : __________________________________

Tarikh : ___________________________________
 SEKOLAH KEBANGSAAN SAINT MATTHEW,
D/A PEJABAT PELAJARAN DAERAH KECIL SELANGAU,
LOT 363, BLOK 15, NEW TOWNSHIP SELANGAU,
JALAN OYA, 96000 SIBU.

Tarikh:..

Penguasa Perubatan/Pengarah Pergigian,

Hospital Besar/Hospital Daerah/Klinik.

Tuan,

SURAT PENGENALAN DAN AKUAN

Nama : ...............................................................................................................................

K.P /S.B : ..............................................................................................................................

Tingkatan/Tahun : ............................................................................................................................

Pembawa surat ini ialah pelajar sekolah di atas dan memerlukan rawatan/pemeriksaan. Diharap pihak
tuan/puan dapat melakukan pemeriksaan dan rawatan perubatan yang sewajarnya .

Sekian,terima kasih.

..
(ANGKIN AK BEDINDANG)
GURU BESAR,
SK ST MATTHEW,SELANGAU
96000 SIBU.

.
(Cop Rasmi)

*Potong yang tidak berkenaan

Pegawai Perubatan /Pegawai Pergigian

Klinik Kesihatan / Klinik Pergigian

___________________________

Tuan,
iDisahkan bahawa murid yang tersebut di atas telah diberi rawatan / diperiksa kesihatan.

Sekian, terima kasih

______________________
( )
Nama Pegawai
Cop Rasmi