Formulir Dokumen # Rev #:

UMG-C3.2-01 00
Judul: Halaman:
1 dari 1
Wisuda Tanggal:
14/03/2022

Tahun Akademik : 2 0 2 1 / 2 0 2 2

1. Fakultas :
2. Program Studi :
3. Program : D3 D4 S1 S2
4. Nama Lengkap :

5. Tempat Lahir :
6. Tanggal Lahir : Tanggal Bulan Tahun
7. NIM :
8. Tgl Lulus Ujian Skripsi/TA/Thesis : Tanggal Bulan Tahun
9. Indek Prestasi Kumulatif : , ( IPK )
10. Alamat Rumah :

11. Alamat Email :

12. NO. Hand Phone :

13. Tanggal Lulus Yudisium : Tanggal Bulan Tahun
14. Saat ini Bekerja Sebagai :
15. Nama Instansi / Perusahaan :

16. Alamat Instansi / Perusahaan :

17. Judul Skripsi/TA/Thesis *) :

18. Nilai TOEFL (kosongi jika belum ada) :

19. TGL Pengisian Link Tracer Study :

Gresik, _______________________
Hormat Saya,

( ____________________________ )
Nama Terang

Penyerahan Formulir dilengkapi dengan :

1. Surat Pernyataan Data Akademik Calon Wisudawan (Form dari Panitia)
2. Transkrip Nilai Akademik
3. Foto Copy KTP
4. Foto Copy Legalisir Ijazah terakhir sejumlah 2 (dua) Lembar
5. Foto hitam putih kertas Dop : 4 x 6 (4 lembar) berjas Almamater (berdasi bagi laki-laki)
6. Foto hitam putih kertas Dop : 3 x 4 (6 lembar) berjas Almamater (berdasi bagi laki-laki)
* Mohon ditulis nim dan namanya di balik semua foto
7. Fotocopy sertifikat kegiatan/prestasi (luar UMG wajib dilegalisir)

*) Diisi dengan huruf balok