FORM CHECK LIST

KELENGKAPAN PENDAFTARAN BEASISWA RISET BAZNAS

TAHUN 2022
Tanda √ jika dokumen
No Dokumen lengkap

1 Formulir Pendaftaran/Biodata Diri

2 KTP

3 Kartu Keluarga

4 KTM (Kartu Tanda Mahasiswa)

5 Transkrip Nilai Terakhir

6 Surat Keterangan Aktif Kuliah/Rencana Studi Semester (KRS)

7 Akreditasi Kampus dan Jurusan

8 Surat Rekomendasi

9 Surat Pernyataan

10 Proposal Riset (tugas akhir)

11 PPT Riset (tugas akhir)

12 CV/ Riwayat Hidup (Portofolio untuk ajuan riset mengenai tema desain, illustrasi digital dan perfilman)

Keterangan
1. Dokumen poin 1 – 9 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file:

Nama Pendaftar_Dokumen Persyaratan Beasiswa Riset 2022

2. Dokumen poin 10 - 12 digabungkan menjadi satu file PDF dengan nama file:

Nama Pendaftar_Proposal Riset 2022

3. Seluruh dokumen wajib disusun terurut

4. Terdapat dua file PDF (ket. 1 dan 2) yang nantinya diunggah di https://bit.ly/risetbaznas2022

5. Setiap dokumen memiliki poin tersendiri saat seleksi berkas, harap diperhatikan untuk dilengkapi keseluruhan dan urutan penyusunannya.

6. Poin nomor 1 (Formulir Pendaftaran) terlampir di halaman setelah ini

7. Poin nomor 8 dan 9 silahkan lihat contohnya di https://bit.ly/syaratrisetbaznas

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA RISET BAZNAS

TAHUN 2022
A.
DATA PRIBADI

Nama lengkap : MUMUH MUHAROM

NIK : 3208132204990006 Foto 3x4

NKK : 3208320211210001

Jenis Kelamin : L

Agama : Islam

Kota/ Kabupaten lahir : Kuningan

Tanggal lahir : 22 April 1999

 Alamat lengkap (KTP) : Dusun II rt/rw 002/005 desa timbang

Alamat domisili : Dusun II rt/rw 002/005 desa timbang

Golongan darah :

Status : Belum Menikah

Nomor HP 1 : 0895602539300

Nomor HP 2 : 081312338719

Kontak Darurat : (hubungan: )

Email : Mumuhmuharom009@gmail.com

Facebook :

Twitter :

Instagram :

Kategori Beasiswa Riset : a. Umum

(pilih salah satu) b. Prodi MAZAWA (S1)

Strata : 1. S1
2. S2
3. S3
4. Diploma
B.
AJUAN RISET TUGAS AKHIR

Judul Riset : LAYANAN BIMBINGAN KARIR PADA PERENCANAAN KARIR SISWA KELAS XII IPS DI MA MIFTAHUTHOLIBIN TIMBANG

Jenis Tugas Akhir : a. S1 (skripsi)

(pilih salah satu) b. S2 (tesis)

c. S3 (disertasi)

d. Diploma (riset sebagai syarat untuk lulus)

Usulan Dana Riset :

Tanggal Dimulai Penelitian :

Tanggal Selesai Penelitian :

Lama Riset :

Nama Dosen Pembimbing :

No HP Dosen Pembimbing :

Kampus : Bunga bangsa cirebon

Provinsi dan Negara Kampus : Jawa barat

Akreditasi Kampus :

Fakultas : Tarbiyah
 Akreditasi Fakultas :

Jurusan/program studi : BKPI (Bimbingan dan konseling pendidikan islam)

Akreditasi Jurusan :

NIM : 2017.9.1.1.00029

Semester saat ini :

IPK : _ _._ _

Tahun masuk kuliah :

Riwayat penelitian : Judul Skripsi:

(untuk S2 dan S3) Judul Tesis:
C.
RIWAYAT ORGANISASI

Nama organisasi Jabatan Tingkat Tahun

(jurusan/fakultas/nasional/internasional)

Keterangan: isi sebanyak organisasi yang Anda ikuti selama kuliah, kosongkan bila tidak ada
D.
PRESTASI SELAMA KULIAH
(jurusan/fakultas/nasional/internasional)
Prestasi Peringkat Tingkat Tahun

Keterangan: isi sebanyak prestasi yang Anda capai selama kuliah, kosongkan bila tidak ada
E.
RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan Jabatan Instansi Tahun

Keterangan: isi pekerjaan yang pernah dilakukan, kosongkan bila belum pernah bekerja
F.
RIWAYAT KEPENULISAN

Judul Tulisan Jenis Tulisan Link Tulisan / Penerbit Tahun

(papper, artikel, skripsi, tesis, dll)

Keterangan: isi sebanyak tulisan yang Anda capai (artikel, papper, proceeding, berita, skripsi, tesis, dll)
G.
DATA KELUARGA

-
KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga : Romlah

 NIK : 3208134903660004

Tempat tanggal lahir : Cirebon, 09-03-1966

Status Kepala Keluarga : a. Ayah

b. Ibu
c. Saudara Kandung
d. Diri Sendiri
e. Kakek
f. Nenek
g. Lainnya, sebutkan: …..

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Usia : 56 Tahun

Pendidikan terkahir : SD sederajat

No HP :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar pengahasilan pokok per :

bulan

Jumlah tanggungan kepala keluarga :

Kesehatan :

-
WALI (jika Kepala Keluarga sudah meninggal)

Nama Wali :

Tempat tanggal lahir :

No Hp :

Status : a. Paman
b. Bibi
c. Nenek
d. Kakek
e. Lainnya, sebutkan: ….

Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar pengahasilan pokok per :

bulan

Jumlah tanggungan kepala keluarga :

Kesehatan Wali :

H.
PERNYATAAN
1. Apakah anda Perokok?
a. Ya

b. Tidak

2. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda sedang mendapat beasiswa/bantuan pendidikan dari instansi/pihak lain?

a. Ya

b. Tidak

3. Bila mendapatkan bantuan Pendidikan, sebutkan nama/instansi pemberi bantuan, sertakan kontak bila ada

…….

(lewati bila tidak ada)

4. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah menyelesaikan riset/ tugas akhir?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah sidang (munaqosah) atas riset/ tugas akhirnya?

a. Ya

b. Tidak

6. Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang tidak sesuai menurut ketentuan yang berlaku.
a. Ya

b. Tidak