FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA RISET BAZNAS

TAHUN 2023

A. DATA PRIBADI

Nama lengkap :

NIK :
Foto 3x4

NKK :

Jenis Kelamin : L/P

Agama :

Kota/ Kabupaten lahir :

Tanggal lahir :

Alamat lengkap (KTP) :

Alamat domisili :

Golongan darah :

Status : Menikah/ Belum Menikah

Nomor HP 1 :

Nomor HP 2 :

Kontak Darurat : (hubungan: )

Email :

Facebook :

Twitter :

Instagram :

Kategori Beasiswa Riset : a. Umum

(pilih salah satu) b. Prodi MAZAWA (S1)

Strata : 1. S1

2. S2

3. S3

4. Diploma
B. AJUAN RISET TUGAS AKHIR

Judul Riset :

Jenis Tugas Akhir : a. S1 (skripsi)

(pilih salah satu) b. S2 (tesis)

c. S3 (disertasi)

d. Diploma (riset sebagai syarat untuk lulus)

Usulan Dana Riset :

Tanggal Dimulai Penelitian :

Tanggal Selesai Penelitian :

Lama Riset :

Nama Dosen Pembimbing :

No HP Dosen Pembimbing :

Kampus :

Provinsi dan Negara Kampus :

Akreditasi Kampus :

Fakultas :

Akreditasi Fakultas :

Jurusan/program studi :

Akreditasi Jurusan :

NIM :

Semester saat ini :

IPK : _ _._ _

Tahun masuk kuliah :

 Riwayat penelitian : Judul Skripsi :

(untuk S2 dan S3) Judul Tesis :

C. RIWAYAT ORGANISASI

Tingkat
Nama Organisasi Jabatan Tahun
(jurusan/fakultas/nasional/internasional)

Keterangan: isi sebanyak organisasi yang Anda ikuti selama kuliah, kosongkan bila tidak ada

D. PRESTASI SELAMA KULIAH

Prestasi Peringkat Tingkat (jurusan/fakultas/nasional/internasional) Tahun

Keterangan: isi sebanyak prestasi yang Anda capai selama kuliah, kosongkan bila tidak ada

E. RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan Jabatan Instansi Tahun

Keterangan: isi pekerjaan yang pernah dilakukan, kosongkan bila belum pernah bekerja

F. RIWAYAT KEPENULISAN

Jenis Tulisan
Judul Tulisan Link Tulisan / Penerbit Tahun
(papper, artikel, skripsi, tesis, dll)

Keterangan: isi sebanyak tulisan yang Anda capai (artikel, papper, proceeding, berita, skripsi, tesis, dll)

G. DATA KELUARGA

- KEPALA KELUARGA

Nama Kepala Keluarga :

 NIK :

Tempat tanggal lahir :

Status Kepala Keluarga : a. Ayah

b. Ibu

c. Saudara Kandung

d. Diri Sendiri

e. Kakek

f. Nenek

g. Lainnya, sebutkan: …..

Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

No HP :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar pengahasilan pokok per bulan :

Jumlah tanggungan kepala keluarga :

Kesehatan :

- WALI (jika Kepala Keluarga sudah meninggal)

Nama Wali :

Tempat tanggal lahir :

No Hp :

Status : a. Paman

b. Bibi

c. Nenek

d. Kakek

e. Lainnya, sebutkan: ….

Pekerjaan :

Usia :

Pendidikan terkahir :

Penghasilan pokok per bulan :

Penghasilan di luar pengahasilan pokok per bulan :

 Jumlah tanggungan kepala keluarga :

Kesehatan Wali :

H. PERNYATAAN

1. Apakah anda Perokok?

a. Ya

b. Tidak

2. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda sedang mendapat beasiswa/bantuan pendidikan dari instansi/pihak lain?

a. Ya

b. Tidak

3. Bila mendapatkan bantuan Pendidikan, sebutkan nama/instansi pemberi bantuan, sertakan kontak bila ada

…….

(lewati bila tidak ada)

4. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah menyelesaikan riset/ tugas akhir?

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah saat mendaftar beasiswa ini, Anda telah sidang (munaqosah) atas riset/ tugas akhirnya?

a. Ya

b. Tidak

6. Semua data yang saya masukan adalah Benar. Saya bersedia menerima sanksi jika ada data yang tidak sesuai menurut ketentuan yang berlaku.

a. Ya

b. Tidak