FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA SANG SURYA

LAZISMU

Diisi oleh Calon Peserta Program

Kategori Beasiswa:

Nama Perguruan Tinggi ;

.........................................................................................
Fakultas ;

.........................................................................................
Program Studi ;

…………………………………………………………………………

FORMULIR IPK ; …………….

PENDAFTARAN Tanggal Masuk :
/ /
PROGRAM BEASISWA
LAZISMU
Tahun Masuk/Semester :

/
A. Identitas Peserta
a. Nama lengkap :
b. Nama panggilan :
c. Jenis kelamin : Laki-Laki Perempuan
d. Tempat lahir :
Tanggal lahir :
e. Agama :
f. Kewarganegaraan :
g. Anak nomor : Gol Darah : A B AB O
h. Jumlah saudara
Saudara kandung : Kakak Adik
Saudara tiri : Kakak Adik
Saudara angkat : Kakak Adik
i. Berat Badan : Kg Tinggi Badan : Cm
j. Bertempat tinggal pada : Orang Tua Menumpang Asrama
k. Alamat Lengkap :

l. Asal Provinsi :
m. No Tlp/Hp :
n. Email :
o. Riwayat Pendidikan
Tahun Masuk Nama
Jenjang Predikat
s/d Institusi Jurusan
Tahun Keluar Pendidikan Kelulusan
Pendidikan
s/d (SMA/SMK/MA)

s/d (D1/D2/D3)

s/d S1
 p. Data Organisasi
Instansi
Jabatan di
Nama Organisasi tempat Tahun
Organisasi
Organisasi
s/d

s/d

s/d

s/d

q. Data Perlombaan dan Kejuaraan

Bidang Lomba Tingkat Peringkat Tempat Tahun

r. Pelatihan / Seminar

Tempat, Nama
Bidang Tingkat Lama Waktu
lembaga

s/d

s/d

s/d

s/d

......................., / September/ 2021

Ttd
Peserta Program

......................................................
B. Identitas Orang Tua
a. Nama Ayah kandung :
Nama Ibu kandung :
b. Umur Ayah kandung :
Umur Ibu Kandung :
c. Agama Ayah kandung :
Agama Ibu kandung :

d. Pendidikan Ayah kandung SD SMP SMA D2 D3 S1 S2

:

Pendidikan Ibu Kandung SD SMP SMA D2 D3 S1 S2

:

e. Pekerjaan Ayah kandung :

Pekerjaan Ibu kandung :

f. Penghasilan perbulan
Ayah kandung : Rp

Ibu kandung : Rp
g. Alamat Rumah Lengkap :

Kode Pos :

Nomor telepon :

No Handphone :

C. Identitas Wali/orang Tua Angkat (Jika Ada)

a. Nama wali murid :
b. Agama :
c. Alamat Lengkap :

Kode Pos :

d. Telepon

Nomor Handphone

e. Hubungan terhadap anak :

f. Pekerjaan :
 g. Penghasilan per bulan : Rp

D. Pernyataan dan Persetujuan

Dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran MENYATAKAN dan memberikan PERSETUJUAN bahwa :
1. Data dan keterangan yang kami berikan adalah benar adanya
2. Bersedia memberikan dukungan motivasi terhadap anak saya tersebut selama mengikuti program tersebut.
3. Bersedia membimbing dan mengawasi anak saya, dalam rangka meningkatkan prestasi belajar.
4. Apabila data dan keterangan yang saya berikan nantinya ditemukan ketidaksesuaian/pemalsuan, maka
saya bersedia menanggung konsekuensi yang telah ditentukan.
Dengan demikian, saya memberikan persetujuan anak kandung saya/anak asuh saya untuk mengikuti
kegiatan/program Beasiswa LAZISMU.

………………… ,.........../ September/ 2021

Orang Tua / Wali

..............................................

Persyaratan Pendaftaran :
1. Mengisi dengan lengkap formulir pendaftaran,
2. Scan Surat Keterangan Aktif Kuliah terbaru dari Kaprodi atau Dekan,
3. Scan Transkrip nilai (komulatif) terbaru yang disahkan Perguruan Tinggi (Dekan/Kaprodi),
4. Scan Kartu Mahasiswa/i,
5. Scan KTP dan Kartu keluarga,
6. Melengkapi persyaratan khusus.

*) Dokumen diupload dalam satu file PDF sesuai urutan, nama file disesuaikan
dengan format. File disubmit pada https://bit.ly/SANGSURYA2021II

WA informasi beasiswa: 08112640062 (Divisi Pendidikan-Lazismu Pusat)