KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA

1. Nama Murid :
2. Nomor Induk :
3. Jenis Kelamin :
4. Tempat/Tanggal lahir :
5. Anak yang ke :
6. Alamat Siswa :

Telp.
7. Diterima di DT ini :
a. DIkelas :
b. Pada Tanggal :
8. Nama Orang Tua
a. Ayah :
b. Ibu :
9. Alamat Orang Tua :

Telp.
10. Pekerjaan
a. Ayah :
b. Ibu :
11. Nama Wali :
12. Alamat Wali :
Telp.
13. Pekerjaan Wali :

Kediri,
Kepala DTA

Drs. H.ACHMAD KIROM

Nama Diniyah : Kelas :
Nama Siswa : Semester :
Nomor Induk : Tahun Pelajaran : /

N Nilai
Mata Pelajaran
o Angka Huruf
1 TAUHID
2 HADITS
3 FIQH
4 AKHLAQ
5 NAHWU
6 PEMBELAJARAN MEMBACA AL QURAN

Kedisiplinan dan Tanggung Jawab A/B/C/D/E

Kesopanan A/B/C/D/E
Kepribadian Kerajinan A/B/C/D/E
Kejujuran A/B/C/D/E
Kesabaran A/B/C/D/E
Sakit Hari
Ketidakhadiran Izin Hari
Tanpa Keterangan Hari

Kediri,
Orang Tua/Wali Wali Kelas

.......................... ...................................