CEK LIST PROPOSAL

Nomor Proposal :
Tanggal Proposal :
Tanggal Disposisi :

1 Identitas
Nama Calon Penerima :
NIK Calon Penerima :
Nama Orang Tua / Wali :
NIK Orang Tua / Wali :
Kelurahan/Desa :
Kecamatan :
DTKS :
SKTM :
2 Pendidikan
Perguruan Tinggi : NEGERI SWASTA
Jalur Masuk Perguruan Tinggi : SNBP SNBT MANDIRI
Strata/Jenjang : D3 D4 S1 S2 S3
Status : Prakuliah Sedang Kuliah Tugas Akhir
1 2 3 4 5 6
Program Studi :
Eksakta Non-Eksakta
Akreditasi : A B C Belum Akreditasi
Indeks Prestasi :
3 Lain-lain
Beasiswa Lain Yang Diterima :
Rekening Bank :
Sertifikat/Piagam :
Contact Person :
4 Lampiran Proposal
Fc.KTP :
Fc.KTP Orang Tua/Wali :
Fc. Kartu Keluarga :
(Dilegalisir/2 Rangkap) :
Fc. Kartu Mahasiswa :
Surat Keterangan Aktif Kuliah :
Fc. Transkrip Nilai Semester Terkahir :
Surat Keterangan Tidak Sedang Menerima
Bantuan Pendidikan Lainnya Kecuali BidikMisi :
Surat Keterangan Sedang Melaksanakan Tugas Akhir :
Surat Keterangan Terdaftar DTKS :
Surat Keterangan Tidak Mampu :
Fc. Rekening Bank a/n Pribadi :
Fc. Sertifikat/Piagam :