Atambua, 07 Januari 2022

Kepada
Yth. Bupati Belu
Perihal : Mohon di Angkat Menjadi Di -
CPNS Formasi Tahun 2021 Atambua

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ns. Ni Luh Ardini, S. Kep.

Tempat/Tanggal Lahir : Atambua, 17 November 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Katholik
Pendidikan Terakhir : Ners
Alamat : Halifehan, RT/RW: 018/006, Kelurahan
Tenukiik, Kecamatan Kota Atambua
Nomor Telepon/Hp : 085237682087
Email : niluhardinii@gmail.com

Bersama ini menyampaikan permohonan kepada Bapak Bupati

Belu, kiranya dapat dipertimbangkan untuk di angkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Belu
Tahun Anggaran 2021, sesuai dengan formasi : Ahli Pertama –
Perawat (Puskesmas Kota Atambua).

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. File Scan Pasphoto terbaru;
2. File Scan Asli Ijazah Terakhir;
3. File Scan Asli Transkrip Nilai;
4. File Scan Surat Pernyataan 5 poin;
5. File Scan Surat Pernyataan bersedia mengabdi selama 10
tahun;
6. File Scan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK);
7. File Scan Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani;
8. File Scan Surat Keterangan Bebas Narkotika;
9. File Scan Daftar Riwayat Hidup;
Demikian lamaran ini dibuat dan atas perkenannya dihaturkan
limpah terima kasih.

Hormat Saya,

Materai
Rp.10.000,
-

Ns. Ni Luh Ardini, S. Kep.