DOKUMEN

CALON PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM

JABATAN (PPGJ)
TAHUN 2015

Disusun
Oleh:

NAMA : SRI DEWI

NUPTK : 8648755657300032
GURU : GURU KELAS

KATEGORI : BELUM UK

SD SWASTA PUSAKA BANDAR KLIPPA

KABUPATEN DELI SERDANG
PROVINSI SUMATERA UTARA
2015
Dokumen Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015

1
 DAFTAR ISI

Halaman
DAFTAR ISI ......................................................................................... 1

DOKUMEN PENDAFTARAN CALON PESERTA YANG TELAH DIISI ............... 2

1. Halaman Identitas dan Pengesahan .................................................... 2

2. Indentitas Peserta yang di unduh dari sergur.kemdiknas.go.id............... 3

2. Komponen Dokumen Calon Peserta .................................................... 4

BUKTI FISIK (DOKUMEN PENDAFTARAN) ...............................................

1. Format Kelengkapan Berkas ...............................................................

2. Foto Copy Ijazah Terakhir...................................................................

3. Foto Copy SK Pertama s.d. Terakhir diangkat Menjadi Guru ..................

4. Foto Copy SK Pembagian Tugas Guru .................................................

5. Surat Keterangan Sehat dari Dokter ...................................................

6. Foto Copy Surat Keterangan Guru Tetap Yayasan.................................

7. Pas Photo 3 x 4 berwara 4 lembar ......................................................

Dokumen Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015

2
 IDENTITAS PESERTA
Kuota:
1 Nomor Hand Phone : 0 8 1 2 6 0 9 5 1 6 9
2 NUPTK : 8 6 4 8 7 5 5 6 5 7 3 0 0 0 3 2
3 Nama (Lengkap dgn gelar akademik) : SRI DEWI
4 Pola Sertifikasi guru : PPGJ
5 Bidang Studi yang Disertifikasi : GURU KELAS 0 2 7

6 NIP/NIK : 1 2 0 7 2 6 5 6 0 3 7 7 0 0 0 8

Pangkat/Golongan (Khusus -
7 :
PNS)
8 Masa Kerja sebagai Guru : 15 Tahun 6 Bulan (sesuai dgn dokumen portofolio)
9 Jenis Kelamin *) : PEREMPUAN
dd mm yyyy

10 Tempat, Tanggal Lahir : BANDAR KLIPPA, 1 6 / 0 3 / 1 9 7 7

Pendidikan Terakhir/Program
11 : S1 EKONOMI
Studi
Jenis/Jenjang Pend. Tempat
12 : SD
Tugas
13 Mata Pelajaran/Guru Kelas : GURU KELAS
14 Beban Kerja per Minggu : 24 Jam tatap muka
15 Tugas Tambahan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9
16 Sekolah Tempat Tugas
a. Nama Sekolah : SD SWASTA PUSAKA BANDAR KLIPPA
b. Alamat Sekolah : JL. PUSAKA DUSUN XVIIII NO. 417
BANDAR KLIPPA
c. Kecamatan : PERCUT SEI TUAN
d. Kabupaten : DELI SERDANG
e. Provinsi : SUMATERA UTARA
f. Nomor Telepon Sekolah : 081362922269
g. NPSN : 10261694

Percut Sei Tuan, Februari 2015

Mengetahui:
Kepala Sekolah, Calon Peserta Sertifikasi,

SRI DEWI, S.Pd SRI DEWI, S.Pd

Dokumen Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015

3
 BAGIAN II

BUKTI FISIK
DOKUMEN PESERTA SERTIFIKASI GURU DALAM
JABATAN (PPGJ)

TAHUN 2015

Dokumen Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015

4
Dengan ini saya menyatakan bahwa pernyataan dan dokumen di dalam berkas
pendaftaran calon peserta ini benar-benar dokumen saya sendiri, dan jika di kemudian
hari ternyata pernyataan dan dokumen saya tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Percut Sei Tuan, Februari 2015

Peserta sertifikasi,

(SRI DEWI, S.Pd)

Dokumen Calon Peserta Sertifikasi Guru Tahun 2015