POLITEKNIK AKAMIGAS PALEMBANG

Kantor Pusat Administrasi : Jln. Kebon Jahe Komperta Plaju

Tlp. (0711) 595595, 0811-7810800 Fax. (0711) 595595
Kampus : Jln. Gub. H. Bastari, Jakabaring - Palembang

Website : www.poliakamigasplg.ac.id
E-mail : admin@poliakamigasplg.ac.id

LEMBAR REGISTRASI ATAU DAFTAR ULANG MAHASISWA

Tahun Akademik 20… / 20…

Petunjuk Pengisian : 1. Berilah tanda (√) pada angka/nomor yang sesuai dengan jawaban saudara.
2. Isilah keterangan yang berhubungan dengan data saudara.
3. Bila terjadi kesalahan pada pengisian data, berilah tanda (=) dan isilah
dengan data yang benar.

1 Nama Perguruan Tinggi Politeknik Akamigas Palembang

2 Program Studi
3 Semester Ke- (1), (2), (3), (4), (5), (6)
4 Tahun Ke- (1), (2), (3)
5 Jumlah Kredit sampai dengan
…….. SKS
sekarang
6 Nama Lengkap Mahasiswa
7 No. Pokok Mahasiswa (NPM)
8 Tempat, T/B/TH Lahir
9 Alamat Tinggal Orang Tua
Kode Pos :
10 Alamat Tinggal Sekarang
(Kost/ Saudara/ Keluarga) Kode Pos :
11 Telp./ HP. Mahasiswa
12 Golongan Darah (1) A (2) B (3) O (4) AB
13 Jenis Kelamin (1) Laki-laki (2) Perempuan
14 Warga Negara (1) Indonesia (2) W.N.Asing Nyatakan dari : …….
(1) Islam (2) Kristen (3) Hindu (4) Budha (5) Katholik
15 Agama (6) Lainnya ........
16 Anak Ke- (1), (2), (3), (4), (5), .......
17 Jumlah Saudara Kandung (1), (2), (3), (4), (5), .......
18 Asal Sekolah
a. Alamat
b. Kota / Kabupaten
c. Propinsi
19 Jurusan
20 Tahun Kelulusan
21 Ijazah Terakhir SMU/ K/ MA No. Ijazah :
22 Terdaftar pada Politeknik Akamigas Palembang sebagai : (1) Mahasiswa baru
(2) Mahasiswa lama
Tahun berapakah pertama kali terdaftar pada Perguruan Tinggi ini ?
23
Tahun ……
24 Tuliskan Nilai KHS yang telah dicapai :
Semester IP IPK Tahun Semester IP IPK Tahun Semester IP IPK Tahun
1 4 7
2 5 8
3 6 9
25 Nama Orang Tua/ Wali
26 Agama
27 Alamat
Kode Pos :
28 Telp. / HP.
(1) SD (2) SLTP (3) SMU / SMK
29 Ijazah Tertinggi
(4) Sarjana Muda (5) Sarjana (6) Lainnya ……
(1) Pegawai Negeri (2) TNI/POLRI
30 Pekerjaan
(3) Wirawasta (4) Lainnya ...............
(1) <Rp.500.000 (2) Rp.500.000 - Rp.1.000.000
31 Penghasilan
(3) Rp.1.000.000 - Rp.2.000.000 (4) >Rp.2.000.000

Palembang,…………………..20…
Tanda tangan mahasiswa ybs,
Foto
3x4

( ………………………………….. )
NPM :
 POLITEKNIK AKAMIGAS PALEMBANG
Kantor Pusat Administrasi : Jln. Kebon Jahe Komperta Plaju
Tlp. (0711) 595595, 0811-7810800 Fax. (0711) 595595
Kampus : Jln. Gub. H. Bastari, Jakabaring - Palembang
Website : www.poliakamigasplg.ac.id
E-mail :admin@poliakamigasplg.ac.id

NPM :
LEMBAR BUKU INDUK MAHASISWA
PROGRAM STUDI ______________________________________
TAHUN AKADEMIK 20........../ 20..........
Foto
3x4
Petunjuk Pengisian :
1. Berilah tanda (√) pada angka/nomor yang sesuai dengan jawaban saudara.
2. Isilah titik-titik untuk keterangan yang berhubungan dengan data saudara.
3. Berilah tanda (=) bila terjadi kesalahan pengisian, dan isilah dengan data yang benar.

A. DATA PRIBADI MAHASISWA

1. Nama Lengkap : _________________________________________________
2. Nama Panggilan : _________________________________________________
3. Tempat/ Tanggal Lahir : ________________________________/_________________
4. Jenis Kelamin / Status : Lk/ Pr) /(1) Kawin (2) Belum Kawin (3) Janda (4) Duda*)
5. Agama : _________________________________________________

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL SEKARANG

6. Alamat Lengkap : _________________________________________________
7. Nomor Telepon/ HP : ______________________/___________________________
8. Alamat tersebut (a) Tempat tinggal orang tua
(b) Ikut dengan wali
(c) Kontrak / Indekos

C. KETERANGAN KESEHATAN
9. Golongan Darah : (a) A (b) B (c) AB (d) O
10. Tinggi/ Berat Badan : ………. Cm ………. Kg
11. Penyakit yang pernah diderita : …………………………..

D. PENDIDIKAN SEBELUMNYA
12. SMTA/ SMK/ MA/ Jurusan : ___________________________________________
13. Tanggal dan Nomor Ijazah : ___________________________________________
14. Tanggal & Nomor SKHU : ___________________________________________
15. Jumlah Nilai Ujian Nasional : ___________________________________________

E. ORANG TUA KANDUNG

NO IDENTITAS AYAH IBU
16. Nama
17. Tempat/ Tgl. Lahir
18. Agama
19. Ijazah Tertinggi
20. Pekerjaan
21. Alamat Rumah
22. Telp./ HP.
F. WALI TEMPAT TINGGAL
NO IDENTITAS LAKI-LAKI / SUAMI PEREMPUAN / ISTRI
23. Nama
24. Tempat/ Tgl. Lahir
25. Agama
26. Ijazah Tertinggi
27. Pekerjaan
28. Alamat Rumah
29. Telp./ HP.

G. KEGEMARAN
30. Kesenian : ________________________________________________
31. Olahraga : ________________________________________________
32. Organisasi : ________________________________________________

H. PERKEMBANGAN PENDIDIKAN SELAMA KULIAH

33. Tahun Masuk : ______________________________________
34. Stop Out/ Cuti
a. Semester/ Tahun Akademik : ______________________________________
Masuk Semester/ Tahun Akademik : ______________________________________
b. Semester/ Tahun Akademik : ______________________________________
Masuk Semester/ Tahun Akademik : ______________________________________

I. MENERIMA BEASISWA
a. Dari : _______________
Tahun _______________
Perbulan Rp _______________
b. Dari : _______________
Tahun _______________
Perbulan Rp _______________
c. Dari : _______________
Tahun _______________
Perbulan Rp _______________

J. PRESTASI
1. ____________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________

Palembang,…………………..20…
Tanda tangan mhs ybs,

( ………………………………….. )
NPM :
 POLITEKNIK AKAMIGAS PALEMBANG
Kantor Pusat Administrasi : Jl. Kebon Jahe Komperta Plaju Telp. (0711) 595595, 0811-7810800
Kampus : Jl. Rampai Komperta Plaju Telp. (0711) 595597
Website : www.poliakamigasplg.ac.id
E-mail : admin@poliakamigasplg.ac.id

KARTU TANDA MAHASISWA (KTM) SEMENTARA

POLITEKNIK AKAMIGAS PALEMBANG

PROG. STUDI : 1 TEKNIK ANALISIS LABORATORIUM MIGAS

(Beri tanda ( √ ) 2 TEKNIK PENGOLAHAN MIGAS
3 TEKNIK EKPLORASI PRODUKSI MIGAS
4 TEKNIK PERTAMBANGAN BATUBARA

NAMA LENGKAP :

NPM :

TEMPAT LAHIR : Tgl Bln Thn

ALAMAT :

KOTA : Telp
HP

Gol Darah

Palembang, ………….……….. 20…..

Direktur,

Foto
3x4

Catatan: Hj. Amiliza Miarti, S.T., M.Si.

- Ditulis dengan huruf balok
- Pas poto warna 3 x 4
- KTM asli ditulis dengan acuan KTM sementara

POLITEKNIK AKAMIGAS PALEMBANG

Kantor Pusat Administrasi : Jl. Kebon Jahe Komperta Plaju Telp. (0711) 595595, 0811-7810800
Kampus : Jl. Rampai Komperta Plaju Telp. (0711) 595597
Website : www.poliakamigasplg.ac.id
Website : www.poliakamigasplg.ac.id
E-mail : admin@poliakamigasplg.ac.id
E-mail : admin@poliakamigasplg.ac.id

FORMULIR DATA KARTU TANDA MAHASISWA (KTM)

POLITEKNIK AKAMIGAS PALEMBANG

PROG. STUDI : 1 TEKNIK ANALISIS LABORATORIUM MIGAS

(Beri tanda ( √ ) 2 TEKNIK PENGOLAHAN MIGAS
3 TEKNIK EKPLORASI PRODUKSI MIGAS
4 TEKNIK PERTAMBANGAN BATUBARA

NAMA LENGKAP :

NPM :

TEMPAT LAHIR : Tgl Bln Thn

ALAMAT :

KOTA : Telp
HP

Gol Darah

Palembang, ………….……….. 20…..

Mahasiswa Ybs,

Foto
3x4
Catatan : ……………………………………
- Ditulis dengan huruf balok
- Pas poto warna 3 x 4
- KTM asli ditulis dengan acuan KTM sementara