FORMULIR PENUNJUKAN DOSEN PENGUJI SKRIPSI / TUGAS AKHIR

Ketua Program Studi/ Dekan .......................................................................................................

Universitas Muhammadiyah Surakarta dengan ini menunjuk Bapak/ Ibu:

Nama (Penguji I) :
NIK/ NIDN :
Jabatan Akademik/ Gol :
Email/ Hp :

Nama (Penguji II) :

NIK/ NIDN :
Jabatan Akademik/ Gol :
Email/ Hp :

Nama (Penguji III) :

NIK/ NIDN :
Jabatan Akademik/ Gol :
Email/ Hp :

untuk menjadi penguji Skripsi/ Tugas Akhir mahasiswa berikut:

Nama : Prodi :
NIM : Email, HP :
Judul :

*) Coret yang tidak perlu

Surakarta, ……………………
Kaprodi/ Dekan Biro Skripsi

(…………………………….) (……………………………..)