PENGURUS KABUPATEN

PERSATUAN BOLA BASKET SELURUH INDONESIA

MOJOKERTO
Jalan Jayanegara No. 2 Telp. 085648839979 / 081330037638
e-mail : perbasi.kabmojokerto@gmail.com

No : 0237/PERBASI/XII/2015 Kepada Yth.

Lampiran :- Ketua Jurusan
Hal : Permohonan ijin dispensasi Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya
Meninggalkan Kuliah di
SURABAYA

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Penataran Wasit Lisensi B2 di JOMBANG, maka
PERBASI selaku induk olahraga Bola Basket berencana mengirimkan wasit cabang olahraga
Bola Basket Kabupaten Mojokerto pada :

HARI : Jumat - Senin

TANGGAL : 4 - 7 Desember 2015
TEMPAT : Perbasi Kabupaten Jombang

Adapaun yang termasuk salah satu atlit kami adalah :

NAMA : YAYAN LUTFI SYARAFI

JURUSAN : TEKNIK PERMESINAN KAPAL
PRODI : TEKNIK PERPIPAAN
NIM : 6813040012

Besar harapan kami untuk pihak kampus Politeknik Perkapalan Negeri Surabaya
memberikan ijin kepada Wasit kami tersebut untuk mengikuti penataran wasit Cabang
Olahraga Bola Basket lisensi B2 demi memajukan prestasi Bola Basket di Kabupaten Mojokerto.
Demikian Surat ijin kami, atas perhatian dan ijinnya kami ucapkan terima kasih.

Mojokerto, 3 Desember 2015

KETUA UMUM
PENGKAB PERBASI MOJOKERTO

MUKHAMMAD AL AMIN,S.Pd

Page 119 of 120

Pengurus Kabupaten Mojokerto
Persatuan Bola Basket Seluruh Indonesia
Jalan Jayanegara No. 2 Telp. 085648839979 / 081330037638