PENGUMUMAN
FORMULIR PENDAFTARAN
IDENTITAS DIRI
Nama Lengkap :
Jenis Klamin :
Tetala :
Agama :
Alamat Rumah :
No. Hp/WA :
Email :
Hobi :
Motto :
Golongan Darah :
INFORMASI AKADEMIK
Perguruan Tinggi
Program Studi
NIM
Semester
IPK
LAIN-LAIN
Fasilitas Yang Dimiliki ( ) Laptop/Nootbook
( ) Kamera
Contreng ( √ ) ( ) Motor
Lain-lain.....
Kemampuan/keahlian ( ) Public Spaking
( ) Desain Grafis: Poto Shop/Corell Draw
( ) Iptek
Contreng ( √ ) ( ) Vidio Editing
( ) Foto Grafi
( ) WEB Disign
( ) Kepenulisan
Lain-lain.....
Saya yang mencantumkan nama dibawah ini menyatakan bahwa dalam penulisan data dalam
formulir ditulis dengan sebenar-benarnya dan sejujur-jujurnya. Saya bersedia mengikuti
seluruh rangkaian rekruitment terbuka pengurus Himpunan Mahasiswa Program Studi (HMPS)
Bimbingan dan Konseling Pendidikan Islam IAIN Madura dengan bersungguh-sungguh dan
saya bersedia mematuhi seluruh keputusan. Jika saya diterima menjadi pengurus maka saya
akan bertanggung jawab atas hal-hal yang saya janjikan.
Pamekasan, .....................
Nama Pendaftar
NIM: ........................