FORMULIR PENDAFTARAN

PENGURUS MPK
SMA NAHDLATUL ULAMA 1
GRESIK
PERIODE 2021-2022

Nama Lengkap :
Alamat :
Tempat/ Tanggal Lahir : 3x4
Kelas / Absen :
Nomor HP/ Email :
Motto :
Pengalaman Berorganisasi :
1. ……………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………..
Prestasi Akademis
1. ……………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………..
Prestasi Non Akademis
1. ……………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………..
Terlibat Aktif dalam Extrakurikuler
1. ……………………………………………………………..
2. ……………………………………………………………..
Fasilitas Pribadi
Laptop Komputer Handphone Lain lain :
Transportasi Menuju Sekolah

Sepeda Motor  Sepeda Kayuh Mikrolet Diantar Lain lain :

Mendaftarkan diri sebagai :

Dengan ini menyatakan bersedia dengan tulus dan ikhlas untuk menjadi
pengurus MPK SMA Nahdlatul Ulama 1 Gresik Periode 2020-2021 yang memiliki minat,
loyalitas tinggi, dan aktif dalam berorganisasi serta bersunguh sungguh dalam seluruh
kegiatan yang telah diprogramkan dengan maksimal.
Mengetahui, Gresik, ……………………………………
Wali Kelas Pendaftar,

NB : setiap kelas hanya ada satu perwakilan MPK

untuk background foto wajib berwarna merah