Form Untuk Siswa PKL 2019

PANITIA PELAKSANA PRAKTIK KERJA LAPANGAN
SMK NEGERI 1 PELAIHARI

Committee For Implementation Of Job Training
Pelaihari Vocational High School 1
Alamat : Jl. Gagas Permai Komplek Perkantoran Telp/Fax (0512)21213 KP. 70814 Pelaihari
Website : smkn1pelaihari.sch.id / E-mail : smkn1pelaihari@yahoo.co.id
`
WAJIB
SURAT PERNYATAAN PESERTA DIDIK
MENGIKUTI PENDIDIKAN PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL)
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ………………………………………………………….
NIS : ………………………………………………………….
NISN : ………………………………………………………….
Tempat/Tanggal Lahir : ………………………………………………………….
Kelas/Prog. Keahlian : ………………………………………………………….
Tempat PKL : ………………………………………………………….
Alamat Orang Tua : ………………………………………………………….
………………………………………………………….
Alamat Kost : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
Alamat selama PKL : ………………………………………………………….
: ………………………………………………………….
Untuk kelancaran tugas saya selama melaksanakan PKL pada DU/DI tersebut diatas dengan ini saya
membuat pernyataan :
1. Saya akan bersikap disiplin dan patuh terhadap segala ketentuan/tata tertib yang telah
digariskan oleh pimpinan tempat saya melaksanakan PKL.
2. Saya akan bekerja dengan baik, jujur serta penuh semangat dan rasa tanggung jawab.
3. Saya tidak akan berbuat hal-hal yang bersifat merugikan atau yang merusak nama baik
sekolah atau tempat saya melaksanakan PKL.
4. Saya akan memegang teguh segala rahasia tempat saya melaksanakan PKL dan tidak akan
membocorkan kepada siapapun juga.
5. Jika terdapat dari perbuatan saya yang merugikan atau merusak nama baik sekolah/tempat
saya melaksanakan PKL, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang
berlaku/hukum yang berlaku.
Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari siapapun.
Pelaihari, 06 April 2019

Siswa yang membuat pernyataan,
Materai
Diketahui oleh : 6.000
Orang tua
______________________________
`
_________________
DAFTAR HADIR PESERTA DIDIK PKL FORM S.1
TAHUN PELAJARAN 2018/2019
Nama DU/DI : ...............................................................................................................

Alamat : ...............................................................................................................
Jam Kerja : ................... WITA S.D ................... WITA
Nama Peserta Didik : ...............................................................................................................
NIS / NISN : ...............................................................................................................
Kelas : ...............................................................................................................
Tanda Tangan
No Hari/Tanggal Ket
Datang Pulang
1 Senin, 2019
2 Selasa, 2019
3 Rabu, 2019
4 Kamis, 2019
5 Jumat, 2019
6 Sabtu, 2019
Pelaihari, 2019
Mengetahui,
Pembimbing DU/DI
------------------------------
Catatan :
1. Peserta didik yang terlambat datang di beri tanda silang pada kolom datang.
2. Peserta didik yang pulang tanpa sepengetahuan pembimbing DU/DI di beri tanda silang pada
kolom pulang.
3. Kolom keterangan (Ket) diisi jika peserta didik yang bersangkutan tidak berhadir (izin atau sakit).
4. Ditanda tangani oleh pembimbing DU/DI setiap akhir minggu atau setiap hari sabtu.
`
PETUNJUK PENGISIAN JURNAL KEGIATAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN PESERTA DIDIK
1. Isilah profil tempat dan kegiatan PKL pada akhir bulan pertama saat pelaksaaan PKL.
2. Pengisian jurnal kegiatan biasa diisi dengan pedoman umum apabila yang dikerjakan
sesuai dengan yang tertulis didalam tersebut. Untuk lembaran kegiatan atau jurnal
(Form S.2) di isi setiap hari lengkap dengan hari , tanggal dan kegiatan pokok pada
kolom 2. uraian pada kolom 3, alokasi penyelesaian pekerjaan di kolom 4, dan untuk
kolom skor pada kolom 5. Khusus kolom skor di isi oleh pembimbing DUDI, harus
dilaksanakan setiap hari , setiap minggu dan di tanda tangani setiap minggu. Boleh
dilaksanakan dengan tulis tangan maupun diketik, namun harus sesuai dengan contoh
format yang ada.
3. Lembaran laporan hambatan pelaksanaan kegiatan dibuat setiap bulan, dan di
serahkan pada pembimbing sekolah, ketika diadakan pembimbingan.
4. Untuk daftar kehadiran dibuat setiap DUDI untuk menyesuaikan jam yang berlaku,
atau yang dibuat secara khusus di DUDI masing – masing.
5. Hal – hal lain yang belum jelas dapat ditanyakan langsung pada pembimbing sekolah
atau menghubungi Panitia Pelaksana PKL.
`
PROFIL TEMPAT PKL FORM S.2
1. Nama Institusi/DUDI : ....................................................................

2. Departemen/Bidang/Bagian : ....................................................................
3. Alamat : ....................................................................
4. Nama Pimpinan/Kepala/Direktur : ....................................................................
5. Nama Pembimbing : ....................................................................
6. Tanggal Masuk dan Selesai Praktik : ....................................................................
7. Jumlah Hari Kerja Per Minggu : ....................................................................
8. Saran dan Prasarana Penunjang : ....................................................................
Praktik terdiri dari * : a. ...............................................................
b. ...............................................................
c. ...............................................................
9. Lingkungan Kerja ** : a. Sangat Baik
b. Baik
c. Cukup
d. ...............................................................
10. Hubungan antar staf/karyawan ** : a. Sangat Baik
b. Baik
c. Cukup
d. ...............................................................
Pelaihari, 2019
Peserta PKL
-----------------------------------
NIS.
Notice
`
JURNAL KEGIATAN HARIAN PESERTA PKL FORM S.3
SMKN 1 PELAIHARI
Nama Peserta Didik : ------------------------------------------------------------
Nama DU/DI : ------------------------------------------------------------
Bidang Penempatan : ------------------------------------------------------------
Spesialisasi : ------------------------------------------------------------
Alokasi Skor
Paraf Waktu
Hari/ Kegiatan Uraian Pembim Kegiata
No Ket
Tanggal Pokok Kegiatan bing n (per 4 3 2 1
DU/DI Menit /
Jam)
1 2 3 4 5 6 7 8

Pelaihari, 2019
Pembimbing DU/DI Peserta PKL
----------------------------------- ------------------------------------
NIS.
Notice :
1. Jurnal diisi lengkap setiap hari selama PKL berupa kegiatan pokok sesuai kompetensi dasar dan uraian
kegiatan.
2. Ditanda tangani oleh pembimbing DU/DI setiap akhir minggu setiap bulannya.
3. Petunjuk nilai atau skor : 4 = Sangat Baik, 3 = Baik, 2 = Cukup, 1 = Kurang.
4. Skor diisi oleh pembimbing DU/DI.
`
JURNAL PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL) FORM S.4

`
Nama Peserta Didik : ..................................................................................................

Kelas : ..................................................................................................
Kompetensi Keahlian : ..................................................................................................
Semester : ..................................................................................................
Nama DU/DI : ..................................................................................................
Nama Pembimbing DU/DI : ..................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................
Waktu PKL : 08 April s.d 08 September 2019.
Topik Nilai-Nilai Tanda

Pembelajaran/ Karakter Tanggal Tangan
Kompetensi Dasar
Bentuk Budaya Pelaksanaan Pembimbing
Pekerjaan Industri DU/DI

`
Notice :
 Jurnal ini merupakan rekapitulasi selama 1 minggu yang diambil dari jurnal harian pada form
sebelumnya.
 Ditanda tangani diakhir jurnal setiap satu bulan sekali.
 Bentuk pekerjaan diisi jenis-jenis pekerjaan yang dilakukan oleh peserta didik terkait dengan
kompetensi dasar yang di pelajari selama kegiatan PKL.
 Tanggal pelaksanaan diisi dengan sesuai pada waktu pelaksanaan kegiatan.
 Nilai-nilai karakter diisi dengan salah satu atau beberapa karakter yang muncul pada saat peserta
didik melakukan pekerjaan . Nilai-nilai karakter yang dibangun dari budaya industri yang
menonjol, antara lain: nilai-nilai religius, jujur, toleran, disiplin, bekerja keras, kreatit mandiri,
demokratis, rasa ingin tahu, semangat kebangsaan, cinta tanah air, menghargai prestasi,
komunikatif, cinta damai, gemar membaca, peduli lingkungan, peduli sosial, dan bertanggung-
jawab.
Pelaihari, 2019
Pembimbing DUDI Peserta PKL
------------------------------------ -------------------------------
---
NIS.
`
FORMAT MONITORING PKL FORM S.5
Nama Peserta Didik : ....................................................................................................

Kelas : ....................................................................................................
Semester : 4 (Empat)
Nama DU/DI : ....................................................................................................
Nama Pembimbing DU/DI : ....................................................................................................
Alamat DU/DI : ....................................................................................................
Waktu PKL : 08 April s.d 08 September 2019.
Check (√)
No Uraian Tida
Ya
k
1 Program PKL di awali melalui kegiatan pemetaan industri oleh sekolah
2 Peserta didik dan pembimbing industri menyepakati program PKL.
Pembekalan program PKL dilakukan oleh pihak sekolah kepada peserta
3
didik yang akan melakukan pembelajaran PKL
Materi pembekalan program PKL sangat membantu peserta didik dalam
4
pelaksanaan pembelajaran di institusi pasangan/industri
Materi PKL yang diikuti peserta didik sesuai dengan hasil pemetaan
5
kompetensi dan program PKL.
KD yang telah di sepakati antara sekolah dan industri (program PKL)
6 dapat di realisasikan dalam kegiatan pembelajaran PKL di institusi
pasangan/industri
7 Peserta didik mengisi Jurnal PKL secara lengkap.
Peserta didik mendokumentasikan proses/ prosedur/data sebagai bagian
8
dari dokumen portofolio sesuai dengan jurnal kegiatan.
Pembelajaran PKL di Institusi Pasangan/ DUDI menambah wawasan
9
dan pengalaman nyata peserta didik dalam dunia kerja.
Pembelajaran PKL di Institusi Pasangan/ DUDI menambah
10
keterampilan peserta didik sesuai Kompetensi Keahlian.
Pembelajaran PKL di Institusi Pasangan/ DUDI menambah
11
pengetahuan peserta didik sesuai Kompetensi Keahlian.
12 Pembelajaran PKL di Institusi Pasangan/ DUDI menanamkan nilai-nilai
karakter budaya industri seperti disiplin, kerja keras, peduli lingkungan,
peduli sosial, gotong royong, tanggung jawab dan karakter lainnya yang
`
Check (√)
No Uraian Tida
Ya
k
relevan.
Pembimbing selama pembelajaran PKL di Institusi Pasangan/Industri
13
berperan dengan baik
Pembimbingan selama pembelajaran di Institusi Pasangan/DUDI,
14
berjalan dengan baik.
Selama pembelajaran di Institusi Pasangan/DUDI peserta didik tidak
15
mengalami hambatan-hambatan yang sangat berarti.
Pelaihari, 08 September 2019

Mengetahui,
-------------------------------- -----------------------------------
NIS.
Notice :
1. Format monitoring PKL diisi pada akhir bulan pada bulan terakhir masa PKL.
2. Untuk peserta didik yang terbagi 2 tempat PKL, maka mengisi lembar ini pada akhir
bulan penempatan pada DU/DI tersebut.
`
LAPORAN FORM S.6
HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN PKL

Nama Peserta Didik : ................................................................................................................

NIS / NISN : ................................................................................................................
Kompetensi Keahlian : ................................................................................................................
Tempat PKL : ................................................................................................................
Faktor Pemecahan Masalah
No Jenis Kegiatan Ket
Hambatan / Kegiatan Pengganti
1 2 3 4 5
Pelaihari, 2019
Mengetahui,
-------------------------------- -----------------------------------
NIS.
Notice :
Lembaran laporan hambatan pelaksanaan kegiatan dibuat setiap bulan, dan di serahkan pada
pembimbing sekolah, ketika diadakan pembimbingan atau monitoring
`
LAPORAN HASIL BIMBINGAN/MONITORING FORM S.7
PESERTA DIDIK PRAKTIK KERJA LAPANGAN YANG BERMASALAH DI DU/DI

Nama DU/DI :
Tanggal Pembimbingan :
Pembimbing DU/DI :
Bimbingan dan Pembinaan Terhadap Peserta PKL
Bentuk Bimbingan dan Pembinaan
Dipindahkan / Bimbingan Alokasi
No Peserta PKL
Nasehat Peringatan Ditarik Ke Dari Waktu
Sekolah DU/DI Bimbingan
Catatan :
1. Kendala/hambatan yang di temukan :
2. Pemecahan Masalah/Kegiatan Pengganti :
3. Hasil Konsultasi dengan DU/DI, Komentar/Saran dari DU/DI :
Mengetahui :
Pembimbing Sekolah Pimpinan/Kepala/Direktur/Manager *)
......................................
.......................................... ......................................
Notice :
1. *) Coret yang tidak sesuai.
2. Harap di beri cap stempel dan tanda tangan perwakilan DU/DI.
`
LEMBAR KONSULTASI PENYUSUNAN LAPORAN PKL FORM S.8

TAHUN PELAJARAN 2018 / 2019
Nama Peserta Didik : .........................................................................................

Kelas :.........................................................................................
Kompetensi Keahlian :.........................................................................................
Nama DU/DI :.........................................................................................
Nama Pembimbing Sekolah :.........................................................................................
Tgl Tanda
No Materi Konsultasi Saran Pembimbing
Konsultasi Tangan

Pelaihari, 2019
Peserta Didik
_______________________
NIS/NISN.

Form Untuk Siswa PKL 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Form Untuk Siswa PKL 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PELAKSANA PRAKTIK KERJA LAPANGAN

SMK NEGERI 1 PELAIHARI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Pelaihari, 06 April 2019

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

Nama DU/DI : ...............................................................................................................

TAHUN PELAJARAN 2018/2019

1. Nama Institusi/DUDI : ....................................................................

JURNAL PRAKTIK KERJA LAPANGAN (PKL) FORM S.4

Nama Peserta Didik : ..................................................................................................

Topik Nilai-Nilai Tanda

Nama Peserta Didik : ....................................................................................................

Pelaihari, 08 September 2019

HAMBATAN PELAKSANAAN KEGIATAN PKL

Nama Peserta Didik : ................................................................................................................

PESERTA DIDIK PRAKTIK KERJA LAPANGAN YANG BERMASALAH DI DU/DI

2. Pemecahan Masalah/Kegiatan Pengganti :

3. Hasil Konsultasi dengan DU/DI, Komentar/Saran dari DU/DI :

LEMBAR KONSULTASI PENYUSUNAN LAPORAN PKL FORM S.8

Nama Peserta Didik : .........................................................................................

Anda mungkin juga menyukai