Tata Tertib Pemilihan Ketua LPM

PANITIA PEMILIHAN KETUA
LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (LPM)

KELURAHAN TAPOS - KECAMATAN TAPOS - KOTA DEPOK
2019 - 2022 Jl. Raya Tapos No. 001 Telp. 0812-1031-8672/ 0858-1122-6335
e-mail : panlpmtapos@gmail.com
VISI MISI
BAKAL CALON KETUA LPM KELURAHAN TAPOS
MASA BAKTI 2019 – 2022
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Menyatakan bahwa saya siap dan bersedia mencalonkan diri dan atau dicalonkan sebagai bakal
calon Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Tapos masa bakti 2019 – 2022, dengan
visi misi saya sebagai berikut :
Visi :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Misi :
…............................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
...............................................................................................
Demikian visi dan misi saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat pencalonan saya menjadi bakal calon Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
Kelurahan Tapos masa bakti 2019 – 2022.
Tapos, …………………2019
Yang membuat pernyataan
______________________
FORMULIR PENDAFTARAN
BAKAL CALON KETUA LPM
KELURAHAN TAPOS MASA BAKTI 2019-2022
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : ………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Tempat Tgl lahir : ………………………………………………………
Pekerjaan : ………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………
………………………………………………………
Dengan ini mendaftarkan diri sebagai bakal calon Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
(LPM) Kelurahan Tapos Kecamatan Tapos Kota Depok masa bakti 2019-2022.
Bersama ini saya lampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan yang
sudah diatur oleh panitia.
Tapos, ........................ 2019
Mengetahui,
Ketua RW………………. Ketua RT. ……………….. Yang Mendaftar
(…………………………….) (…………………………….) (…………………………...)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA LPM

KELURAHAN TAPOS KECAMATAN TAPOS KOTA DEPOK
MASA BAKTI 2019-2022
Nama : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Tempat Tgl Lahir : …………………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
Status Perkawinan : Belum / sudah / pernah kawin (pilih salah satu)
Riwayat Pendidikan :
SD/MI ……………………………………………………… Tahun ……...…
SMP/MTs ……………………………………………………… Tahun …….…..
SMU/SMK ……………………………………………………… Tahun …….…..
Diploma ……………………………………………………… Tahun …………
Sarjana ……………………………………………………… Tahun …………
Pengalaman Pekerjaan :
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Pengalaman Organisasi kemasyarakatan/Karang Taruna/RT/RW/LPM/BKM :

…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon Ketua LPM Kelurahan Tapos.
Pas Tapos, ………………. 2019

Bakal Calon Ketua LPM
Photo Warna
4x6
____________________
PERNYATAAN KESANGGUPAN
MENJALANKAN TUGAS DAN FUNGSI KETUA LPM
KELURAHAN TAPOS MASA BAKTI 2019 – 2022
Berdasarkan arahan dari pemerintah tingkat Kelurahan, Kecamatan dan tingkat Kota Depok dalam
bidang pembangunan di Kelurahan Tapos, bahwa saya selaku bakal calon Ketua Lembaga
Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Tapos masa bakti 2019 – 2022 menyatakan :
1. Akan menjalankan tugas dan fungsi Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat sesuai
dengan ketentuan yang berlaku dan diatur oleh undang-undang.
2. Siap memberikan pelayanan kepada masyarakat sesuai dengan aturan dan ketentuan yang
berlaku.
3. Melakukan pemberdayaan masyarakat.
4. Ikut serta dalam perencanaan dan pelaksanaan pembangunan
5. Menampung dan menyalurkan aspirasi masyarakat
6. Menyusun rencana, melaksanakan, mengendalikan, melestarikan dan mengembangkan hasil
pembangunan secara partisipatif.
7. Menumbuhkan dan mengembangkan serta menggerakkan prakarsa, partisipatif swadaya
serta gotong royong masyarakat.
Demikian pernyataan kesanggupan ini saya buat dan tanda tangani, dan apabila saya terpilih
menjadi ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Tapos masa bakti 2019 – 2022 maka
saya siap ditegur dan diarahkan apabila lalai dalam melaksanakan tugas dan fungsi sebagai ketua
LPM.
Tapos, …………………2019
Materai Rp. 6.000
______________________
SURAT PERNYATAAN
SIAP KALAH DAN SIAP MENANG
BAKAL CALON KETUA LPM
MASA BAKTI 2019 - 2022
Demi sukses dan lancarnya pelaksanaan Pemilihan Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
Kelurahan Tapos masa bakti 2019 - 2022, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Selanjutnya disebut sebagai bakal Calon Ketua LPM Kel. Tapos
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya bersedia melaksanakan dan mensukseskan pemilihan Ketua LPM Kelurahan Tapos
masa bakti 2019 - 2022 secara damai, jujur dan adil berdasarkan prinsip-prinsip demokrasi
dan ketentuan dari Panitia Pemilihan Ketua LPM.
2. Saya bersedia saling menghormati keberadaan dan kebebasan masing-masing setiap Calon
dan senantiasa menghindari konflik dan bentuk kekerasan.
3. Saya bersedia menyelesaikan setiap masalah yang dihadapi dengan musyawarah/mufakat
atau dengan prosedur dan mekanisme hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
4. Dalam melaksanakan kegiatan penyampaian visi, misi dan program kepada masyarakat akan
disampaikan dengan cara yang sopan, tertib, mendidik, bijak dan beradab serta tidak
provokatif.
5. Dalam melaksanakan kegiatan penyampaian visi dan misi kepada masyarakat, senantiasa
mengutamakan persatuan dan kesatuan masyarakat Kelurahan Tapos, demi terciptanya
suasana aman, tentram, dan tertib.
6. Bersedia mengedepankan kepentingan bersama demi suksesnya tahapan pemilihan dengan
selalu bertindak sesuai ketentuan, kapasitas secara rasional, proporsional dan profesional.
7. Dalam pemilihan Ketua LPM Kelurahan Tapos masa bakti 2019 - 2022, apapun hasilnya,
saya menyatakan siap menang, dan siap kalah dengan semangat kompetisi yang sehat dan
demokratis
Tapos, …………………2019
Materai Rp. 6.000
______________________
SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ ISTRI *

BAKAL CALON KETUA LPM KELURAHAN TAPOS
Nama : ……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan dan dukungan kepada Suami / Istri*
saya yang bernama ……………………………. Untuk mencalonkan diri sebagai bakal calon ketua
LPM Kelurahan Tapos masa bakti 2019 – 2022.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Tapos, …………………2019
Materai Rp. 6.000
________________
*Coret yang tidak perlu

SURAT MANDAT SAKSI
Nama : ……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Dengan ini saya selaku bakal calon ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Tapos
masa bakti 2019 – 2022 memberikan mandat kepada :
Nama : ……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Sebagai saksi dalam pemilihan ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Tapos masa
bakti 2019 – 2022.
Demikianlah surat mandat ini saya buat dan tandatangani untuk diketahui oleh panitia pemilihan
Ketua LPM Kelurahan Tapos.
Tapos, ……………………. 2019
Saksi yang dimandatkan Bakal Calon Ketua LPM
_______________________ ______________________
Lampirkan photo copy KTP Saksi

TATA TERTIB PEMILIHAN KETUA LPM

MASA BAKTI 2019-2022
KELURAHAN TAPOS-KECAMATAN TAPOS
KOTA DEPOK
Sehubungan telah berakhirnya kepengurusan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat

(LPM) Kelurahan Tapos Kecamatan Tapos Kota Depok Masa Bakti 2016-2019, maka
dilaksanakan Pemilihan Ketua LPM yang baru untuk Masa Bakti 2019 - 2022 yang tetap
berpedoman kepada Peraturan Daerah Kota Depok Nomor 10 tahun 2002 tentang
Pedoman Pembentukan Rukun Tetangga (RT), Rukun Warga (RW) dan Lembaga
Pemberdayaan Masyarakat (LPM).
PASAL 1
Ketentuan Umum
1. Lembaga Pemberdayaan Masyarakat yang selanjutnya disingkat LPM adalah

lembaga atau wadah yang dibentuk atas prakarsa masyarakat sebagai mitra
pemerintah kelurahan dalam menampung dan mewujudkan aspirasi dan kebutuhan
masyarakat dibidang pembangunan.
2. Pemilihan Ketua LPM dilakukan secara Demokrasi, Jurdil dan Luber.
3. Pemilihan Ketua LPM dilaksanakan oleh sebuah panitia yang dibentuk oleh Kepala
Kelurahan Tapos.
4. Ketua LPM dipilih melalui mekanisme pemungutan suara.
PASAL 2
Panitia Pemilihan Ketua LPM
1. Penyelenggaraan pemilihan Ketua LPM dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan yang

bersifat Independent.
2. Panitia Pemilihan diangkat oleh Lurah melalui Forum Musyawarah.
3. Panitia Pemilihan bertanggung jawab kepada Lurah Kelurahan Tapos.
4. Panitia Pemilihan Ketua LPM kelurahan Tapos masa bakti 2019-2022 terdiri dari
panitia penyelenggara (steering committee) dan panitia pelaksana (organizing
committee)
5. Panitia penyelenggara terdiri dari satu orang ketua merangkap anggota, satu orang
sekretaris merangkap anggota, satu orang bendahara merangkap anggota dan dua
orang anggota.
6. Panitia pelaksana terdiri dari satu orang ketua merangkap anggota, satu orang
sekretaris merangkap anggota, satu orang bendahara merangkap anggota dan enam
orang anggota.
PASAL 3
Tugas dan Wewenang Panitia Pemilihan Ketua LPM
1. Menyusun rencana anggaran biaya pemilihan ketua LPM.

2. Membuat tata tertib pemilihan ketua LPM, melakukan sidang pengesahan dan
penetapan tata tertib bersama dengan tokoh masyarakat, ketua Rukun Warga dan
ketua Rukun Tetangga.
3. Menerima pendaftaran bakal calon Ketua LPM.
4. Menghimpun dan meneliti berkas dan usulan pencalonan.
5. Melakukan verifikasi keabsahan persyaratan calon.
6. Menetapkan calon ketua LPM.
7. Melakukan penetapan nomer urut calon.
8. Mensosialisasikan calon ketua LPM kepada masyarakat, baik dilakukan secara
langsung maupun melalui media spanduk dan banner.
9. Menetapkan pemilih dan calon pemilih.
10. Menyiapkan kelengkapan teknis administrasi pemilihan.
11. Memimpin sidang musyawarah pemilihan ketua LPM.
12. Melaksanakan proses pemilihan dan perhitungan suara.
13. Menetapkan calon terpilih berdasarkan suara terbanyak pada penghitungan suara.
14. Membuat berita acara pemilihan ketua LPM.
15. Melaporkan hasil-hasil pemilihan kepada Lurah Kelurahan Tapos.
PASAL 4
Syarat Administrasi Calon Ketua LPM
1. Warga Negara Republik Indonesia yang berdomisili di Kelurahan Tapos Kecamatan

Tapos Kota Depok yang dibuktikan dengan Kartu Tanda penduduk.
2. Berusia minimal 21 (dua puluh satu) tahun pada saat pencalonan.
3. Tidak sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
memperoleh kekuatan hukum yang tetap.
4. Sehat jasmani dan rohani dibuktikan dengan melampirkan surat dokter.
5. Menyerahkan pas photo berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar dan pas
photo ukuran 10 r sebanyak 1 (satu) lembar dengan background warna merah.
6. Menyerahkan photo copy KTP calon, photo copy KTP suami/istri dan photo copy KTP
saksi yang dimandatkan.
7. Menyerahkan photo copy kartu keluarga.
8. Menyerahkan photo copy ijazah terakhir.
9. Mengisi formulir pendaftaran, daftar riwayat hidup, visi dan misi, surat pernyataan
kesanggupan menjalankan tugas dan fungsi sebagai ketua LPM, surat pernyataan
siap kalah dan siap menang, surat persetujuan suami/istri dan surat mandat saksi.
10. Melunasi biaya pendaftaran sebesar Rp. 7.000.000,- (Tujuh juta rupiah) sesuai yang
telah ditetapkan oleh panitia.
11. Biaya pendaftaran harus sudah dilunasi paling lambat pada hari Sabtu, tanggal 02
Nopember 2019, pukul 20.00 WIB.
12. Berkas administrasi pendaftaran harus sudah diserahkan paling lambat pada hari
Sabtu, tanggal 02 Nopember 2019, pukul 20.00 WIB.
PASAL 5
Hak Memilih
Yang berhak memilih Ketua LPM adalah :

1. Lurah Kelurahan Tapos atau yang dimandatkan sebanyak 1 (satu) orang
2. Ketua MUI Kelurahan Tapos atau yang dimandatkan sebanyak 1 (satu) orang.
3. Ketua Badan Keswadayaan Masyarakat atau yang dimandatkan sebanyak 1 (satu)
orang.
4. Ketua LPM Kelurahan Tapos Masa Bakti 2016 - 2019 atau yang dimandatkan
sebanyak 1 (satu) orang.
5. Ketua PKK Kelurahan Tapos atau yang dimandatkan sebanyak 1 (satu) orang.
6. Ketua Karang Taruna Kelurahan Tapos atau yang dimandatkan sebanyak 1 (satu)
orang.
7. Calon Ketua LPM Masa Bakti 2019 - 2022
8. Pengurus Rukun Warga (RW) sebanyak 5 (Lima) orang per Rukun Warga dengan
rincian sebagai berikut :
a. Ketua Rukun Warga (RW) atau yang dimandatkan sebanyak 1 (satu) orang.
b. Tokoh Masyarakat sesuai surat keputusan pengurus RW atau berdasarkan
musyawarah tingkat RW sebanyak 1 (satu) orang.
c. Tokoh Agama sesuai surat keputusan pengurus RW atau berdasarkan
d. Tokoh Pemuda sesuai surat keputusan pengurus RW atau berdasarkan
e. Kader PKK/Posyandu sesuai surat keputusan pengurus RW atau berdasarkan
9. Ketua Rukun Tetangga (RT) atau yang dimandatkan sebanyak 1 (satu) orang.
PASAL 6
Penetapan Daftar Pemilih
1. Nama-nama pemilih yang diajukan oleh pihak terkait berdasarkan pasal 5 ayat 1
sampai dengan ayat 9 disebut sebagai Daftar Pemilih.
2. Panitia akan melakukan verifikasi Daftar Pemilih dan mensidangkannya menjadi
Daftar Pemilih pada Pemilihan Ketua LPM Kelurahan Tapos masa bakti 2019 –
2022.
PASAL 7
Pendaftaran dan Penutupan Pendaftaran Bakal Calon
Ketua LPM Kelurahan Tapos Masa Bakti 2019 - 2022
Waktu Pendaftaran Calon Ketua LPM Kelurahan Tapos Masa Bakti 2019 – 2022 dibuka
pada :
Hari : Jum’at
Tanggal : 25 Oktober 2019
Pukul : 10.00 WIB
Pendaftaran calon ketua LPM Kelurahan Tapos Masa Bakti 2019 – 2022 akan ditutup
pada :
Hari : Sabtu
Tanggal : 02 Nopember 2019
Pukul : 20.00 WIB
PASAL 8
Penetapan Calon dan Nomor Urut Calon
Ketua LPM Kelurahan Tapos Masa Bakti 2019 – 2022
Penetapan calon dan nomor urut calon ketua LPM Masa Bakti 2019 – 2022 akan
dilaksanakan pada :
Hari : Sabtu
Waktu : 21.00 WIB
Tempat : Aula Kantor Kelurahan Tapos
PASAL 9
Hari, Tanggal, Waktu dan Tempat
Pemilihan Ketua LPM Kelurahan Tapos Masa Bakti 2019 - 2022
1. Pemilihan ketua LPM akan dilaksanakan pada :

Hari : Minggu
Pukul : 08.00 WIB s/d 14.00 WIB
2. Pemilihan Ketua LPM akan dilaksanakan di aula Kelurahan Tapos

PASAL 10
Tata Cara Pemilihan Calon Ketua LPM
dan Atribut Kelengkapan Pemilihan
1. Pemilihan calon ketua LPM dilakukan secara langsung dan setiap hak pilih diwajibkan
membawa undangan pemilihan.
2. Seremonial acara pemilihan dilakukan sebagai berikut :
a. Pembukaan Acara
b. Menyanyikan lagu Indonesia Raya
c. Pembacaan ayat suci Al Qur’an
d. Sambutan Ketua Panitia Penyelenggara.
e. Sambutan Camat Tapos
f. Pembacaan Doa
g. Pembukaan Sidang Pemilihan Ketua LPM oleh Panitia Pelaksana.
h. Pemaparan visi dan misi calon ketua LPM Masa Bakti 2019 – 2022.
i. Pembacaan Ikrar kesepakatan calon ketua LPM Masa bakti 2019 – 2022.
j. Pelaksanaan Pemilihan.
k. Istirahat
l. Penghitungan suara.
m. Penetapan calon terpilih
n. Penutup
3. Masing-masing pemilih hanya memiliki satu hak suara untuk memilih salah satu calon
ketua LPM.
4. Pemilih yang memiliki lebih dari satu hak suara maka hak suaranya harus
dimandatkan kepada orang lain yang memiliki keterkaitan struktur dengannya dalam
organisasi yang diwakilinya.
5. Pemilih yang memandatkan hak pilihnya harus disertai dengan surat mandat
bermaterai cukup dan membawa undangan pemilihan.
6. Pemilihan dilakukan secara serentak pada satu lokasi pemilihan berdasarkan pasal 9
ayat 2.
7. Para pemilih yang hadir wajib menyerahkan surat undangan pemilihan kepada panitia.
8. Waktu Pemilihan ditutup pada pukul 12.00 WIB.

9. Pemilih yang datang terlambat dari waktu yang telah ditentukan sesuai pasal 10 ayat 8
tidak dapat melaksanakan hak pilihnya.
10. Teknik pemilihan menggunakan teknik mencoblos photo, nama atau nomor urut salah
satu calon.
11. Apabila surat suara rusak/ sobek, pemilih diperbolehkan meminta penggantian surat
suara ke panitia pemilihan maksimal 1 (satu) kali penggantian.
12. Pada surat suara terdapat nomor urut calon, nama dan photo dan harus mendapat
pengesahan dari panitia (stempel dan atau tanda tangan ketua panitia
penyelenggara).
13. Jumlah surat suara disesuaikan dengan jumlah pemilih di daftar pemilih ditambah 10
% dari jumlah total pemilih sebagai surat suara cadangan.
14. Penghitungan surat suara akan dilakukan pada pukul 13.00.
15. Ketua LPM Kelurahan Tapos Masa Bakti 2019 – 2022 terpilih adalah calon ketua LPM
yang memperoleh suara terbanyak.
16. Apabila dalam perhitungan suara di dapat dua atau lebih calon yang memperoleh
suara terbanyak yang sama jumlahnya, maka terhadap calon ketua LPM tersebut
akan dilakukan pemilihan ulang yang waktunya akan ditetapkan oleh panitia.
17. Para pemilih wajib memelihara dan menjaga ketertiban, kebersihan, keamanan dan
kenyamanan selama proses pemilihan berlangsung.
18. Bila terdapat hanya ada satu calon ketua saja, maka calon tersebut secara aklamasi
menjadi ketua terpilih.
PASAL 11
Ketentuan Suara Sah dan Tidak Sah
Pada Pemilihan ketua LPM Kelurahan Tapos Masa Bakti 2019 - 2022
Suara dinyatakan sah apabila :

1. Surat suara ditandatangani oleh ketua panitia penyelenggara dan atau distempel
panitia.
2. Terdapat coblosan pada nomor urut dan atau photo dan atau nama calon
(Coblosan tidak keluar dari kotak yang berisi nomor urut, photo dan nama calon)
3. Jumlah coblosan 1 (satu) atau lebih dan masih berada dalam kotak yang berisi
nomor urut, photo dan nama salah satu calon saja.
Suara dinyatakan tidak sah apabila :

1. Surat suara tidak ditandatangani oleh ketua panitia penyelenggara dan atau tidak
distempel panitia.
2. Surat suara rusak sehingga tidak dimungkinkan untuk menentukan area yang
dicoblos.
3. Coblosan berada di luar kotak yang berisi nomor urut, photo dan atau nama calon.
4. Terdapat coblosan yang berada pada 2 (dua) atau lebih kotak yang berisi nomor
urut, photo dan nama calon yang berbeda.
PASAL 12
Sanksi
Bakal Calon ketua LPM yang tidak mengembalikan formulir administrasi pendaftaran dan
tidak melunasi biaya pendaftaran pada waktu yang telah ditetapkan oleh panitia, sesuai
pasal 4 ayat 11 dan 12 serta pasal 7 tata tertib ini, maka dinyatakan batal mencalonkan
diri.
PASAL 13
Pembiayaan
Seluruh biaya pelaksanaan pemilihan ketua LPM ditanggung dari biaya pendaftaran dan
bantuan dari Donatur lainnya yang tidak mengikat.
PASAL 14
Penutup
1. Tata Tertib ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.
2. Hal – hal yang belum diatur dalam tata Tertib ini akan ditetapkan kemudian selama
tidak bertentangan dengan aturan-aturan yang ada.
Ditetapkan di : Tapos
Tanggal : Oktober 2019
Ketua Panitia Pemilihan LPM
Periode 2019/2022
Panitia Penyelenggara Panitia Pelaksana
ttd ttd
_______________________ ______________________
Ketua Ketua
Nomor : 001/PPKLPM/X/2019
Hal : Permohonan Bantuan Dana/ Sponsorship
Pemilihan Ketua LPM Masa Bakti 2019 – 2022
Kepada yth,
Bapak/Ibu Pimpinan Perusahaan
_____________________________
Di tempat
Dengan hormat,
salinan
Sehubungan akan segera diselenggarakannya pesta demokrasi pemilihan Ketua Lembaga
Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Tapos Kecamatan Tapos Kota Depok masa bakti
2019 – 2022 yang akan dilaksanakan pada :
Hari/Tanggal : Minggu/ 10 Nopember 2019

Acara : Pemilihan Ketua LPM Kelurahan Tapos masa bakti 2019 – 2022
Untuk kelancaran dan kesuksesan acara tersebut maka kami Panitia Pemilihan Ketua LPM
mengajukan permohonan bantuan dana kepada Bapak/Ibu Pimpinan Perusahaan.
Demikian surat permohonan ini kami buat dan sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami
ucapkan terima kasih.
Tapos, 16 Oktober 2019
Hormat kami
Ketua Panitia Pelaksana Sekretaris
ttd ttd
Syahrudin Nur Harahap Gunawan, S.S.

Mengetahui, Ketua
Lurah Tapos Panitia Penyelenggara
ttd ttd
Tri Sutanto, S.Sos, Msi H. Solehudin, M.Ag

NIP : 19670121.199303.1.005
Hal : Permohonan Daftar Pemilih
Pada Pemilihan Ketua LPM Masa Bakti 2019 – 2022
Kepada yth,
Bapak/Ibu Ketua RW
Di tempat
Dengan hormat,
salinan

Waktu : Pukul 08.00 s/d 14.00
memohon kepada Bapak/Ibu Ketua Rukun Warga agar menyerahkan daftar nama calon pemilih di
format yang telah kami sediakan.
Hormat kami
ttd ttd
Syahrudin Nur Harahap Gunawan, S.S.
Mengetahui,
Panitia Penyelenggara
ttd
H. Solehudin, M.Ag
DAFTAR PEMILIH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………………………………………..
Jabatan : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Dengan ini kami selaku ketua RW _____ menerangkan bahwa daftar pemilih yang kami ajukan
dalam Pemilihan Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Tapos masa bakti 2019 –
2022 adalah benar calon pemilih dari lingkungan kami berdasarkan dengan SK Pengurus RW /
Hasil Musyawarah Lingkungan * dan kami tidak akan menggugat ataupun mempermasalahkan
daftar pemilih yang kami ajukan, dan apabila ada pihak-pihak yang berkeberatan terhadap daftar
pemilih ini, maka kami siap mempertanggungjawabkannya tanpa melibatkan panitia pemilihan.
Berikut daftar pemilih sementara dari lingkungan kami :
No Jabatan Nama No. KTP

1 Ketua Rukun warga
2 Tokoh Agama
3 Tokoh Masyarakat
4 Tokoh Pemuda
5 Tokoh PKK/ Posyandu
6 Ketua RT 01
7 Ketua RT 02
8 Ketua RT 03
9 Ketua RT 04
10 Ketua RT 05
Demikian keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tapos, .................................... 2019

Ketua RW
Tanda tangan
__________________________
*coret yang tidak perlu

NOTULEN
MUSYAWARAH LINGKUNGAN
Tapos, .............................. 2019
No Uraian Musyawarah Keterangan
Daftar Hadir
No Nama Paraf
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd
Ttd
Hal : Sosialisasi Pencalonan
Bakal Calon Ketua LPM Masa Bakti 2019 – 2022
Kepada yth,
Bapak/Ibu Ketua RW
salinan
Di tempat
Dengan hormat,

Waktu : Pukul 08.00 s/d 14.00
memohon kepada Bapak/Ibu Ketua Rukun Warga agar dapat mensosialisasikan pendaftaran bakal
calon Ketua LPM kepada lingkungannya dan atau mendaftarkan bakal calon yang memiliki
keinginan untuk maju sebagai calon ketua LPM kepada panitia pemilihan.
Hormat kami
ttd ttd
Syahrudin Nur Harahap Gunawan, S.S
Mengetahui,
Panitia Penyelenggara
ttd
H. Solehudin, M.Ag
DAFTAR HADIR
RAPAT PANITIA
PEMILIHAN KETUA LPM MASA BAKTI 2019 – 2022
NO NAMA 09/10/19 12/10/19 14/10/19 16/10/19 22/10/19

1 Drs. H. Solehuddin, M.Ag
2 Drs. H. Hidayat
3 Drs. H. Solihin, S.Ag, MM
4 Syahrudin Nur Harahap
5 Gunawan
6 Agus Iriawan
7 Nurlaela K
8 Ir. Rojali
9 Abdurrahman
10 Heri Suanto
NOTULEN RAPAT PANITIA

Hari : Rabu Malam Kamis

Waktu : 20.00 s/d 24.00
Notulen Rapat :
1. Panitia harus bersifat independent dan sebisa mungkin menghindari potensi konflik saat
acara pemilihan berlangsung.
2. Tim panitia diusahakan bukan dari aparatur pemerintahan karena bisa mengakibatkan adanya
anggapan keberpihakan kepada salah satu calon.
3. Panitia yang ditunjuk dari unsur aparatur pemerintah Kelurahan Tapos diganti oleh orang
yang secara struktur tidak ada di pemerintahan Kelurahan Tapos.
4. Point tiga dimaksudkan untuk menjaga hal-hal yang tidak diinginkan dari calon-calon yang
akan mengikuti pemilihan Ketua LPM Masa Bakti 2019 – 2022
5. Perubahan struktur kepanitiaan beberapa orang anggota dari Organizing Committee menjadi
Steering Committee, seperti Bapak H. Hidayat dan Bapak H. Solihin yang awalnya di
kepanitiaan OC menjadi anggota SC.
6. Nama-nama yang pernah ditunjuk sebagai penasihat seperti Bapak H. Kamil Rayana, Bapak
A. Sutisna dan lainnya yang sudah diakui ketokohannya ditetapkan menjadi penasihat panitia
tetapi tidak secara formal dimasukan sebagai struktur kepanitiaan.
7. Struktur kepanitiaan kemudian ditetapkan menjadi : Kepanitian SC dengan ketua Bapak H.
Solehuddin dibantu oleh Bapak H. Solihin dan Bapak Haji Hidayat.
8. Untuk kepanitiaan OC ditetapkan Bapak Syahrudin Nur Harahap menjadi ketua, dibantu
Bapak Gunawan sebagai sekretaris, Bapak Agus Iriawan sebagai Bendahara, dan Bapak Ir.
Rojali, Ibu Nurlaela, Bapak Abdurrahman serta Bapak Heri Suanto sebagai anggota panitia
OC.
Ketua Panitia Penyelenggara
H. Solehuddin, M.Ag

Hari : Sabtu malam Minggu

Waktu : 20.15 s/d 24.30
Notulen Rapat :
1. Sesuai arahan dari tokoh masyarakat Kelurahan Tapos tentang biaya pendaftaran bakal calon
ketua LPM, diusahakan agar dapat diminimalisir sehingga tidak memberatkan calon.
2. Panitia merumuskan dan menghitung anggaran biaya yang harus dikeluarkan untuk acara
pemilihan Ketua Lembaga Pemberdayaan masyarakat Kelurahan Tapos, Kecamatan Tapos,
Kota Depok Masa Bakti 2019 – 2022.
3. Untuk pemenuhan kebutuhan kepanitiaan, maka perlu dibuat surat permohonan bantuan dana
yang akan disebarkan kepada pihak perusahaan yang ada di area Kelurahan Tapos.
4. Panitia masih belum menyepakati tempat pemilihan, apakah akan dilakukan di area taman
Kelurahan Tapos, atau akan dilakukan di aula Kelurahan.
5. Untuk biaya pendaftaran bakal calon ketua LPM akan dirumuskan kembali, mengingat
kebutuhan panitia terhitung besar untuk terselenggaranya acara ini.
H. Solehuddin, M.Ag

Hari : Senin malam Selasa

Waktu : 21.00 s/d 24.45
Notulen Rapat :
1. Pembahasan rapat lebih ditekankan pada aspek kebutuhan biaya pemilihan.
2. Masing-masing Penanggung Jawab memaparkan secara teknis kebutuhannya dan nominal
yang harus dipersiapkan untuk pemenuhan kebutuhan tersebut.
3. Setelah dilakukan pembahasan secara intensif maka anggaran biaya dapat ditekan menjadi
lebih kurang Rp. 21.100.000,- (Dua puluh satu juta seratus ribu rupiah)
4. Diputuskan bahwa biaya pendaftaran yang harus dikeluarkan oleh masing-masing bakal
calon adalah Rp. 7.000.000,- sebagai biaya administrasi pencalonan menjadi bakal calon
ketua LPM Kelurahan Tapos, masa bakti 2019 – 2022.
5. Pembahasan berlanjut pada rancangan tata tertib yang harus dibuat dalam penyelenggaraan
pemilihan Ketua LPM.
6. Tata tertib dimaksudkan untuk membuat alur atau prosedur yang dapat meminimalisir
konflik pada saat pemilihan.
7. Tata tertib harus benar-benar bersifat khusus sehingga tidak ada celah untuk complain dan
juga agar semua pihak merasa terayomi dengan adanya tata tertib tersebut.
H. Solehuddin, M.Ag
NOTULEN UMUM
RAPAT-RAPAT PANITIA
Notulen Umum :
1. Rapat-rapat selanjutnya dilakukan secara marathon oleh panitia pemilihan Ketua Lembaga
Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Tapos.
2. Setiap keputusan yang dibuat dan dituangkan di dalam tata tertib pemilihan ketua LPM harus
benar-benar independent dan tidak boleh ada sedikitpun keberpihakan kepada salah satu
calon.
3. Panitia diharuskan untuk bersifat tegas terhadap setiap kemungkinan pelanggaran, baik
secara administratif maupun yang lainnya.
4. Untuk menjaga rasa keadilan dan independensi maka panitia tidak memiliki hak pilih.
5. Setiap hak pilih yang dimiliki oleh panitia dalam kapasitasnya diluar kepanitiaan maka hak
suara tersebut harus dimandatkan.
6. Hal-hal yang belum tertuang dalam notulen umum rapat-rapat panitia secara teknis sudah
dilakukan pada tahap-tahap pemilihan dan juga saat sidang pemilihan.
H. Solehuddin, M.Ag
SERAH TERIMA SURAT PERMOHONAN

DAFTAR PEMILIH & SOSIALISASI PENCALONAN
DIAMBIL DISERAHKAN
NO NAMA/ UNSUR PARAF
TANGGAL TANGGAL
1 RW 01 23 Okt 2019 02 Nop 2019
2 RW 02 23 Okt 2019 02 Nop 2019
3 RW 03 23 Okt 2019 02 Nop 2019
4 RW 04 23 Okt 2019 02 Nop 2019
5 RW 05 23 Okt 2019 02 Nop 2019
6 RW 06 23 Okt 2019 02 Nop 2019
7 RW 07 23 Okt 2019 02 Nop 2019
8 RW 09 23 Okt 2019 02 Nop 2019
9 RW 10 23 Okt 2019 02 Nop 2019
10 RW 11 23 Okt 2019 02 Nop 2019
11 RW 12 23 Okt 2019 02 Nop 2019
12 RW 13 23 Okt 2019 02 Nop 2019
13 RW 14 23 Okt 2019 02 Nop 2019
14 RW 16 23 Okt 2019 02 Nop 2019
15 RW 17 23 Okt 2019 02 Nop 2019
16 RW 18 23 Okt 2019 02 Nop 2019
17 RW 19 23 Okt 2019 02 Nop 2019
18 RW 20 23 Okt 2019 02 Nop 2019
19 MUI Kel Tapos 23 Okt 2019 02 Nop 2019
20 BKM Kel. Tapos 23 Okt 2019 02 Nop 2019
21 Pemerintah Kel. Tapos 23 Okt 2019 02 Nop 2019
22 PKK Kel. Tapos 23 Okt 2019 02 Nop 2019
23 Karang Taruna Kel. Tapos 23 Okt 2019 02 Nop 2019
24 LPM Masa bakti 2016 - 2019 23 Okt 2019 02 Nop 2019
DAFTAR HADIR
PENETAPAN CALON DAN PENGUNDIAN NOMER URUT
Hari : Sabtu
NO NAMA JABATAN PARAF
DAFTAR HADIR
PENETAPAN DAFTAR PEMILIH
Hari : ........................................
Tanggal : ........................................
NO NAMA JABATAN PARAF
BERITA ACARA PENETAPAN NOMER URUT

CALON KETUA LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT
KELURAHAN TAPOS MASA BAKTI 2019 - 2022
Nama : ……………………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………..
Tempat, Tgl Lahir : ……………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………..
……………………………………………………………………..
Dengan ini saya selaku bakal calon ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Tapos
masa bakti 2019 – 2022 telah melakukan pendaftaran dan mengikuti pengundian nomer urut calon
untuk ditetapkan sebagai calon Ketua LPM dengan nomer urut : .................... pada surat suara
pemilihan Ketua LPM.
Demikianlah berita acara ini saya tanda tangani untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tapos, ............................... 2019

Bakal Calon Ketua LPM
___________________________
Hal : Permohonan Bantuan Pengamanan
Kepada yth,
Bapak Danramil Cimanggis
Di tempat
Dengan hormat,
salinan

Waktu : 08.00 s/d 14.00
mengajukan permohonan bantuan pengamanan dari H-3 sampai dengan waktu pelaksanaan
khususnya oleh anggota yang bertugas di wilayah Kelurahan Tapos, yaitu :
1. Aiptu Hindarwanto
2. Bripka Cecep Daryono
3. Bripka Asep Ruhendi
Tapos, 05 Nopember 2019
Hormat kami
Ketua Steering Committee Ketua Organizing Comittee
ttd ttd
H. Solehudin, M.Ag Syahrudin Nur Harahap.

Nomor : 006/PPKLPM/XI/2019
Hal : Permohonan Pemilih
Kepada yth,
Bapak Ketua MUI Kelurahan Tapos
Di tempat
Dengan hormat, salinan

Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Tapos Kecamatan Tapos Kota Depok Masa Bakti

Waktu : 08.00 s/d 14.00
mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Majelis Ulama Indonesia Kelurahan Tapos untuk
berpartisipasi dalam pemungutan suara atau menunjuk pengurus yang dimandatkan untuk
menyalurkan hak pilihnya.
Hormat kami
ttd ttd
Drs. H. Solehuddin, M.Ag Syahrudin Nur Harahap.

Kepada yth,
Bapak Lurah Kelurahan Tapos
Di tempat
Dengan hormat,
salinan

Waktu : 08.00 s/d 14.00
mengajukan permohonan kepada Bapak Lurah Kelurahan Tapos untuk berpartisipasi dalam
pemungutan suara atau menunjuk staf Kelurahan yang dimandatkan untuk menyalurkan hak
pilihnya.
Hormat kami
Ttd ttd

Kepada yth,
Bapak Ketua BKM Kelurahan Tapos
Di tempat
Dengan hormat,
salinan

Waktu : 08.00 s/d 14.00
mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua Badan Keswadayaan Masyarakat Kelurahan Tapos
untuk berpartisipasi dalam pemungutan suara atau menunjuk pengurus yang dimandatkan untuk
Hormat kami
ttd ttd

Kepada yth,
Ibu Ketua PKK Kelurahan Tapos
Di tempat
Dengan hormat,
salinan

Waktu : 08.00 s/d 14.00
mengajukan permohonan kepada Ibu Ketua PKK Kelurahan Tapos untuk berpartisipasi dalam
pemungutan suara atau menunjuk pengurus yang dimandatkan untuk menyalurkan hak pilihnya.
Hormat kami
ttd ttd

Kepada yth,
Sdr. Ketua Karang Taruna Kelurahan Tapos
Di tempat
Dengan hormat,
salinan

Waktu : 08.00 s/d 14.00
mengajukan permohonan kepada saudara Ketua Karang Taruna Kelurahan Tapos untuk
berpartisipasi dalam pemungutan suara atau menunjuk pengurus yang dimandatkan untuk
Hormat kami
ttd ttd

Kepada yth,
Bapak Ketua LPM Kelurahan Tapos
Masa Bakti 2016 - 2019
Di tempat
Dengan hormat,
salinan

Waktu : 08.00 s/d 14.00
Acara : Pemilihan Ketua LPM Kelurahan Tapos Masa Bakti 2019 – 2022
mengajukan permohonan kepada Bapak Ketua LPM Kelurahan Tapos Masa Bakti 2016 - 2019
untuk berpartisipasi dalam pemungutan suara atau menunjuk pengurus yang dimandatkan untuk
Hormat kami
Ttd ttd

SURAT PERNYATAAN BERSAMA

CALON KETUA LPM
BISMILLAHIRRAHMANIRRAHIM
Demi sukses dan lancarnya pelaksanaan Pemilihan Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat
Kelurahan Tapos Masa Bakti 2019 - 2022, kami yang bertanda tangan dibawah ini, sebagai calon
Ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Tapos Masa Bakti 2019 – 2022 menyatakan:
1. Bersedia melaksanakan dan mensukseskan pemilihan Ketua LPM Kelurahan Tapos masa
bakti 2019 - 2022 secara damai, jujur dan adil berdasarkan prinsip-prinsip demokrasi dan
ketentuan dari Panitia Pemilihan Ketua LPM.
2. Menghormati setiap keputusan yang diambil oleh panitia pemilihan Ketua LPM Kelurahan
Tapos Masa Bakti 2019 – 2022, dan meyakini bahwa Panitia dalam menjalankan tanggung
jawabnya sudah melakukan azas keadilan tanpa ada keberpihakan ke salah satu calon ketua
LPM Kelurahan Tapos Masa Bakti 2019 – 2022.
3. Bersedia saling menghormati keberadaan dan kebebasan masing-masing setiap Calon dan
senantiasa menghindari konflik dan bentuk kekerasan.
4. Bersedia menyelesaikan setiap masalah yang dihadapi dengan musyawarah/mufakat atau
dengan prosedur dan mekanisme hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
5. Dalam melaksanakan kegiatan penyampaian visi, misi dan program kepada masyarakat akan
disampaikan dengan cara yang sopan, tertib, mendidik, bijak dan beradab serta tidak
provokatif.
6. Bersedia mengedepankan kepentingan bersama demi suksesnya tahapan pemilihan dengan
selalu bertindak sesuai ketentuan, kapasitas secara rasional, proporsional dan profesional.
7. Tidak akan melakukan tindakan hasut, provokasi, membuat onar dan tidak membenarkan
siapapun yang mengatasnamakan diri kami untuk melakukan hal tersebut.
8. Akan menerima sepenuhnya hasil pemungutan suara dan juga hasil penghitungan suara yang
dilakukan oleh panitia pemilihan dan disaksikan oleh saksi yang telah kami tunjuk.
9. Setelah dilakukannya penghitungan suara maka kami menerima siapapun yang terpilih
menjadi ketua Lembaga Pemberdayaan Masyarakat Kelurahan Tapos Masa Bakti 2019 -
2022
Tapos, 10 Nopember 2019`

ttd ttd ttd
DEDI WIATI, S.Sos SOLIHIN MUCHTAR H. ABDUL ROHIM

Tata Tertib Pemilihan Ketua LPM

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Tata Tertib Pemilihan Ketua LPM

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PANITIA PEMILIHAN KETUA

LEMBAGA PEMBERDAYAAN MASYARAKAT (LPM)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Yang bertandatangan dibawah ini:

Tapos, ........................ 2019

(…………………………….) (…………………………….) (…………………………...)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP BAKAL CALON KETUA LPM

Pengalaman Organisasi kemasyarakatan/Karang Taruna/RT/RW/LPM/BKM :

Pas Tapos, ………………. 2019

Materai Rp. 6.000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Materai Rp. 6.000

SURAT PERSETUJUAN SUAMI/ ISTRI *

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Materai Rp. 6.000

*Coret yang tidak perlu

SURAT MANDAT SAKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tapos, ……………………. 2019

Saksi yang dimandatkan Bakal Calon Ketua LPM

Lampirkan photo copy KTP Saksi

TATA TERTIB PEMILIHAN KETUA LPM

Sehubungan telah berakhirnya kepengurusan Lembaga Pemberdayaan Masyarakat

1. Lembaga Pemberdayaan Masyarakat yang selanjutnya disingkat LPM adalah

1. Penyelenggaraan pemilihan Ketua LPM dilaksanakan oleh Panitia Pemilihan yang

1. Menyusun rencana anggaran biaya pemilihan ketua LPM.

1. Warga Negara Republik Indonesia yang berdomisili di Kelurahan Tapos Kecamatan

Yang berhak memilih Ketua LPM adalah :

1. Pemilihan ketua LPM akan dilaksanakan pada :

2. Pemilihan Ketua LPM akan dilaksanakan di aula Kelurahan Tapos

8. Waktu Pemilihan ditutup pada pukul 12.00 WIB.

Suara dinyatakan sah apabila :

Suara dinyatakan tidak sah apabila :

Panitia Penyelenggara Panitia Pelaksana

Hari/Tanggal : Minggu/ 10 Nopember 2019

Syahrudin Nur Harahap Gunawan, S.S.

Tri Sutanto, S.Sos, Msi H. Solehudin, M.Ag

Hari/Tanggal : Minggu/ 10 Nopember 2019

Syahrudin Nur Harahap Gunawan, S.S.

No Jabatan Nama No. KTP

Tapos, .................................... 2019

*coret yang tidak perlu

Tapos, .............................. 2019

No Uraian Musyawarah Keterangan

Hari/Tanggal : Minggu/ 10 Nopember 2019

NO NAMA 09/10/19 12/10/19 14/10/19 16/10/19 22/10/19

3 Drs. H. Solihin, S.Ag, MM

4 Syahrudin Nur Harahap

NOTULEN RAPAT PANITIA

Hari : Rabu Malam Kamis

NOTULEN RAPAT PANITIA

Hari : Sabtu malam Minggu

Ketua Panitia Penyelenggara

NOTULEN RAPAT PANITIA

Hari : Senin malam Selasa

Ketua Panitia Penyelenggara

Ketua Panitia Penyelenggara

SERAH TERIMA SURAT PERMOHONAN

BERITA ACARA PENETAPAN NOMER URUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Tapos, ............................... 2019

Hari/Tanggal : Minggu/ 10 Nopember 2019

H. Solehudin, M.Ag Syahrudin Nur Harahap.