YAYASAN PERCIKAN IMAN

KB - TK FIRDAUS PERCIKAN IMAN

Jl. Bukit Firdaus No. 9 Kompleks Gegerkalong Permai Desa ciwaruga
Kec. Parongpong Bandung Barat 40559, Telp. (022) - 87776549

Bandung Barat, 20 April 2021

No : E006 / KBFPI / TKFPI / DivPen / YPI / IV / 2020

Lampiran : 1 lembar
Perihal : Formulir Pendataan Siswa

Kepada Yth.
Orang Tua Siswa
KB-TK Firdaus Percikan Iman
di Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh,

Puji syukur kehadirat Allah Swt. atas segala rahmat dan karunia-Nya. Shalawat serta salam
semoga dilimpahkan kepada Nabi Muhammad Saw. beserta keluarganya dan para sahabat
beserta seluruh pengikutnya.

Sehubungan dengan kebutuhan pendataan siswa untuk Kemendikbud, maka kami memohon
kerjasama dari orangtua untuk mengisi formulir pendataan (formulir terlampir). Formulir yang
sudah diisi silahkan di upload ke link drive http://bit.ly/pendataansiswa_KBTKFPI. Batas akhir
pengiriman hari Kamis tanggal 22 April 2021.

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
Jazakumullahu Khairan Katsiiraa.

Wassalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakaatuh,

Bandung Barat, 20 April 2019

Kepala KB-TK Firdaus Percikan Iman

Naning Kustianti, S.Pd.

FORM ISIAN DATA SISWA PENDIDIKAN PAUD / KESETARAAN

1. Nama Lengkap : Raditya Atalla setiadi

2. Tempat, Tanggal Lahir : Bandung, 30 Juni 2014

3. Nama Ibu Kandung : Rani sumarni

4. Nomor Kartu Keluarga : 3211042402160001

5. Alamat Rumah : jl.geger kalong tonggoh IV no 26 Rt04/08

6. Saat ini saya terdaftar di sekolah : 1. Ya, (Jika menjawab ya, isikan nama sekolah)
a. TK/PAUD* Pirdaus percikan iman
b. PKBM …………………………………………….
Khusus PKBM, isikan jenjang pendidikannya
(TK/PAUD/KB/TPA/PAKET A/B/C*)

2. Tidak (Jika menjawab tidak, isikan alasan tidak

terdaftar, misalnya telah lulus pada tanggal, bulan,
tahun; keluar/mengundurkan diri)
Alasan: ..........................................................................

7. Mulai terdaftar pada sekolah : 17 Juli 2020

(Pertanyaan 8 dan seterusnya hanya untuk yang menjawab Ya pada pertanyaan 6)

8. Sampai dengan saat ini, saya : 1. Ya

masih aktif mengikuti kegiatan

9. Metode Pembelajaran yang diikuti: 1. Daring

2. Laring
3. Kombinasi

10. Lama waktu belajar dalam satu hari: 1. Kurang dari 4 jam
2. 4 – 6 jam
3. Lebih dari 6 jam

11. Frekuensi layanan pendidikan yang : .....5.......kali per minggu/bulan*)

Diterima

12. Kualitas pembelajaran yang : 1. Sangat Baik

diberikan oleh pihak sekolah 2. Baik
selama pandemic 3. Cukup
 4. Kurang

13. Apakah pihak dinas pendidikan/ : 1. Ya

sekolah/pengawas/penilik melakukan Untuk menjawab ya, kunjungan dilakukan
kunjungan ke rumah peserta didik ....... kali per minggu/bulan*
secara rutin untuk memantau 2. Tidak
perkembangan peserta didik?

14. Masukan bagi pihak sekolah jika ada : .......................................................................................

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa data/informasi yang diberikan
dalam FORM ISIAN DATA ini menggambarkan keadaan siswa yang sebenarnya.

Bandung, 21 April 2020

( Rani sumarni )