PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DI SESUAIKAN DENGAN KOP SEKOLAH

SURAT KETERANGAN KELULUSAN

Nomor : 422/......... /SD/2021

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala SD ................................. menerangkan

bahwa :

Nama :
Tempat Tanggal lahir :
Nama Orang Tua/Wali :
Nomor Induk Siswa :
NISN :

Berdasarkan Hasil Rapat Dewan Guru tentang Penentuan Kelulusan dan mengacu
kepada Permendikbud Nomor 43 Tahun 2019 tentang Penyelenggaraan Ujian yang
diselenggarakan Satuan Pendidikan dan Ujian Nasional, serta Surat Edaran
Mendikbud Nomor 4 Tahun 2020 tentang Pelaksanaan Kebijakan Pendidikan dalam
Masa Darurat Penyebaran Corona Virus Disease (COVID-19), dengan ini siswa
tersebut di atas dinyatakan :

LULUS / TIDAK LULUS

dari sekolah dasar dengan rata-rata Ujian Sekolah (Nilai Ijazah) = 75

Demikian surat keterangan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Ditetapkan di : Pante Panah

Pada Tanggal 15 Juni 2021
Kepala Sekolah,

_______________
Nip.