KOP LEMBAGA

Pacitan, ………………… 2021

Nomor : ………/…………../2021 Kepada :
Sifat : Penting
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Lamp : 1 eks
Periha : Permohonan pelaksanaan Kabupaten Pacitan
l pembelajaran tatap muka di
PACITAN

Merujuk pada Surat Keputusan Bersama Menteri Pendidikan

dan Kebudayaan, Menteri Agama, Menteri Kesehatan, dan Menteri
Dalam Negeri nomor 03/KB/2021, nomor 384 tahun 2021, nomor
HK.01.08/MENKES/4242/2021, dan nomor 440-717 tahun 2021
tentang panduan penyelenggaraan pembelajaran di masa pandemi
coronavirus disease 2019 (COVID-19) bahwa sekolah dapat
melaksanakan pembelajaran tatap muka jika telah memenuhi suluruh
persyaratan yang ditetapkan oleh pemerintah. Sehubungan dengan
hal tersebut, kami mengajukan permohonan untuk melaksanakan
pembelajaran tatap muka.

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen

sabagai berikut :

1. Daftar periksa kesiapan belajar

2. Surat keterangan bahwa semua pendidik dan tenaga
kependidikan telah divaksin

Demikian atas perhatian dan perkenanannya disampaikan

terima kasih.

Mengetahui
Pengawas/PenilikKepala Sekolah

…………………………… …………………………….
 Lampiran 1 : Surat No : ………/…………../2021
Tanggal : - - 2021

DAFTAR PERIKSA KESIAPAN PEMBELAJARAN

N Tidak
Uraian Tersedia
o Tersedia
1 Ketersediaan sarana sanitasi dan kebersihan.
1.1. Toilet bersih.
1.2. Sarana cuci tangan pakai sabun dengan air mengalir
atau cairan pembersih tangan (hand sanitizer).
1.3. Disinfektan
2 Ketersediaan fasilitas kesehatan
2.1. Mampu mengakses fasilitas pelayanan kesehatan,
seperti Puskesmas, klinik, rumah sakit, dan lainnya.
2.2. Menerapkan area wajib masker kain atau masker
tembus pandang bagi yang memiliki peserta didik
disabilitas rungu.
2.3. Thermogun (pengukur suhu tubuh)
3 Pemetaan warga satuan pendidikan yang tidak boleh
melakukan kegiatan di satuan pendidikan.
3.1. Data warga satuan pendidikan yang memiliki
memiliki kondisi medis comorbid yang tidak terkontrol.
3.2. Data warga satuan pendidikan tidak memiliki akses
transportasi yang memungkinkan penerapan jaga
jarak.
3.3. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat
perjalanan dari ZONA KUNING, ORANYE, MERAH
dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14
(empat belas) hari.
3.4. Data warga satuan pendidikan yang memiliki riwayat
kontak dengan orang terkonfirmasi positif COVID-19
dan belum menyelesaikan isolasi mandiri selama 14
(empat belas) hari.
4 Membuat kesepakatan bersama komite sekolah dengan
tetap menerapkan protokol kesehatan, terkait kesiapan
melakukan pembelajaran tatap muka di satuan
pendidikan

Mengetahui
Pengawas/Penilik Kepala Sekolah

…………………………… …………………………….
 Lampiran 2 : Surat No : ………/…………../2021
Tanggal : - - 2021

SURAT KETERANGAN
VAKSINASI PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini menerangkan bahwa :

MAPEL
N JENIS
NAMA UMUR JENIS PTK YANG
O KELAMIN
DIAJARKAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Telah mengikuti vaksinasi lengkap COVID-19 dan siap untuk melaksanakan

pembelajaran tatap muka.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebanarnya.

Mengetahui
Pengawas/Penilik Kepala Sekolah

…………………………… …………………………….