A. PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan pada tanggal 17 Oktober 2014 jam 08.00 WIB
1. Identitas Data
a. Nama : By. Ny. U
b. Alamat : Jembangan Kec. Sukolilo Kab. Pati
c. Tanggal Lahir/ Umur : 16 Oktober 2014/ 1 Hari
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Islam
f. No. Register : 302468
g. Tanggal Masuk/ Jam : 16 Oktober 2014 jam 15.00
h. Diagnosa Medis : Neonatus Preterm, BBLSR, Asfiksia Berat,
Neonatus Infeksius
Nama Penanggung Jawab
a. Nama Ayah : Tn. W
b. Pendidikan : SMA
c. Pekerjaan : Wiraswasta
d. Nama Ibu : Ny. U
e. Pendidikan : SMA
f. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
2. Keluhan Utama
Bayi menangis lemah, reflek hisap belum ada, berat bayi lahir sangat rendah
yaitu 1060 gram.
Keterangan
= Laki-laki = Pasien
= Perempuan = Tinggal serumah
6. Riwayat Sosial
a. Yang Merawat
Saat ini klien diwarat diruang perinatologi dan dirawat oleh perawat dan sesekali
ibu klien menjenguk saat jam kunjung rumah sakit.
b. Hubungan dengan Keluarga
Ibu klien bisa mengunjungi, melihat, dan menyentuh bayinya saat berkunjung
mskipun bayi dalam incubator, sedangkan ayahnya tidak boleh melihat bayinya
karena sudah aturan dari pihak rumah sakit.
7. Pola Sehari-hari
a. Nutrisi dan Metabolisme
Saat ini pasien mendapat diit susu formula khusus BBLR 3 jam sekali sekitar 30
cc melalui selang OGT
b. Eliminasi Urine dan Feses
Klien BAB ± 3-5x sehari dengan konsistensi warna hitam, lembek cair, bau khas
feses bayi. BAK menggunakan pempers dan diganti setian 6 jam sekali dan terisi
± 100 cc
c. Istirahat dan Tidur
Klien terlihat sering tidur dan bangun jika lapar dan merasa kotor setelah BAB
dan BAK, rata-rata tidur per hari yaitu 20-22 jam
d. Peran dan Hubungan
Keluarga mengatakan anak akan diasuh oleh orang tuanya sendiri, dan selama ini
ibu bayi menengok keruang perinatologi
e. Toleransi Stress dan Koping
Klien menangis saat merasa lapar, tidak nyaman, dan saat kotor
8. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemas, kurang aktif, menangis lemah,
perawatan dalam inkubator
b. Tanda-tanda Vital
- Nadi : 132 x per menit
- Pernafasan : 40 x per menit
- Suhu : 36,2°C
c. Antropometri
- Panjang Badan : 34 cm
- Berat Lahir : 1060 gram
- Lingkar Dada : 26 cm
- Lingkar Kepala : 23 cm
d. Kepala : Fontanel anterior lunak, wajah simetris,
rambut hitam
e. Mata : Simetris antara kanan dan kiri, sclera tidak
ikterik
f. Hidung : Terpasang C-PAP Ventilator 2 lt/menit
g. Mulut : Reflek hisap belum ada, terpasang selang
OGT, mukosa kering
h. Telinga : Simetris kanan dan kiri, tidak ada luka
i. Dada : Tidak ada luka, warna kecoklatan
j. Jantung
- Inspeksi : Tampak ictus cordis
- Palpasi : Ictus cordis teraba dengan getaran
- Perkusi : Tak terkaji
- Auskultasi : BJ I & II regular, tidak terdengar gallop
k. Paru
- Inspeksi : Gerakan pernafasan kanan-kiri simetris,
RR : 40 x per menit
- Palpasi : Rabaan gerak pernafasan simetris
- Perkusi : Redup/ Dullness
- Auskultasi : Ronchi
l. Abdomen
- Inspeksi : Pusar insersi ditengah, buncit, terpasang
infus umbilical
- Auskultasi : Peristaltik usus 18 x per memit
- Palpasi : Lunak, tidak ada pembesaran hati/limfa
- Perkusi : Tympani
m. Punggung : Bentuk tulang belakang semi fleksi
n. Genetalia : Jenis kelamin perempuan, labia mayora
belum menutupi labia minora, anus paten
o. Ekstremitas
- Atas : Lengkap, tidak ada kelainan
- Bawah : Lengkap, tidak ada kelainan, kaki kanan
terpasang SPO2, akral sedikit dingin
p. Kulit : Warna kulit coklat gelap, tidak ikterik,
turgor kulit cukup
9. Therapi
- PO Ferlin drop 1x0.3cc
- O2 nasal kanul 0.5 liter/menit
- Susu formula BBLR 8x30cc/hari melalaui selang OGT
- Termoregulasi incubator suhu 34°C
- Infuse umbilical 5%
B. ANALISA DATA
NO DATA PROBLEM ETIOLOGI
1 DS : - Resiko hipotermi Jaringan lemak
DO : subkotis tipis
- Akral sedikit dingin
- Lahir premature 30 minggu
- BBLRS 1060 gram
- Suhu tubuh 36,2°C
- Perawatan dalam inkubator
2 DS : - Resiko Infeksi Prematuritas dan
DO : system imun yang
- Keadaan umum lemah tidak adekuat
- Lahir premature 30 minggu
- BB 1060 gram
- Suhu tubuh 36,2°C
- Lekosit 24.7/uL
3 DS : - Ketidakseimbangan Prematuritas,
DO : nutrisi : kurang dari ketidakmampuan
- Terpasang selang OGT kebutuhan tubuh mengabsorbsi
- Reflek hisap lemah nutrisi
- BB 1060 gram
- Terpasang infus umbilical
D5%
4 DS : - Ketidakefektifan Penumpukan cairan
DO : jalan nafas di rongga paru
- Terpasang ventilator
2lt/menit
- RR 40x/menit
- Perkusi paru dullness
- Auskultsi paru ronkhi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF
1 17/10/2014 Ketidakefektifan jalan nafas berhubungan dengan
penumpukan cairan dirongga paru
2 17/10/2014 Resiko hipotermi berhubungan dengan jaringan
subkotis tipis
3 17/10/2014 Ketidakefektifan nutrisi : kurang darin kebutuhan
tubuh berhubungan dengan prematuritas,
ketidakmampuan mengabsorbsi nutrisi
4 17/10/2014 Resiko infeksi berhubungan dengan Prematuritas
dan system imun yang tidak adekuat
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
DIAGNOSA INTERVENSI KEPERAWATAN
NO TT
KEPERAWATAN TUJUAN TINDAKAN RASIONAL
1 Ketidakefektifan Setelah dilakukan - Observasi - Sebagai
pola nafas tindakan TTV, acuan
berhubungan keperawatan cuping penatalaksa
dengan selama 3x24 jam hidung, naan
penumpukan cairan jalan nafas retraksi dada tindakan
dirongga paru, adekuat, dengan - Berikan - Mensuplai
penurunan ekspansi kriteria hasil : terapi O2 O2 dalam
paru - Pernafasan 2lt/menit tubuh
adekuat 16-30 - Posisikan - Memberikan
x/menit klien semi rasa nyaman
- Perkusi paru fowler klien
sonor - Jaga - Jalan nafas
- Auskultasi kepatenan tidak ada
vesikuler jalan nafas : sumbatan
- Tidak ada suction
penumpukan
cairan di paru
2 Resiko hipotermi Setelah dilakukan -Pantau suhu - Sebagai
berhubungan tindakan setiap 3 jam acuan
dengan jaringan keperawatan sekali penatalaksa
subkotis tipis selama 3x24 jam
naan
hipotermi tubuh
stabil , dengan tindakan
kriteria hasil : -Atur suhu - Mengikuti
- Suhu tubuh incubator program
normal 36- sesuai indikasi yang
37,5°C -Hindarkan dianjurkan
- Akral hangat bayi kontak
- Bayi tidak langsung
menggigil dengan
sumber
dingin/panas
-Ganti popok - Menjaga
bila basah kenyamanan
klien
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO TANGGAL
TINDAKAN RESPON KLIEN TT
DX JAM
1,2, 17 Okt 2014
3,4 08.00 - Mengobservasi ttv,cuping S:-
hidung retraksi dada O : Nadi : 132x/mnt ,
RR : 40x/mnt , S : 36,2
F. EVALUASI
NO TANGGAL
EVALUASI TT
DX JAM
1 17-10-2014 S:-
14.00 O : Klien tampak terpasang ventilator O2 2ltr/mnt dengan
SPO2 98% , auskultasi paru : ronchi
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan terapi O2 2lt/m
- Jaga kepatenan jalan napas (suction)
- Observasi ttv,cuping hidung,retraksi dada
- Posisikan klien semi fowler
2 14.00
S:-
O : Suhu : 36,2
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Atur suhu incubator sesuai indikasi
- Pantau suhu setiap 3 jam sekali
- Ganti popok bila basah
- Hindarkan bayi kontak langsung dengan
3 14.00 sumber dingin/panas
S:-
O : BB : 1060gram
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor BB klien
- Monitor asupan intake dan output cairan
- Kaji kemampuan reflek hisap
- Pasang selang OGT
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
4 14.00 pemberian nutrisi
S:-
O : Hasil leukosit klien 24.7
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- pantau tanda gejala infeksi suhu , lekosit,
penurunan BB
- berikan antibiotic sesuai advis dokter
- batasi jumlah pengunjung
1 18-10-2014 - gunakan tekhnik aseptic selama
14.00 berinteraksi dengan klien
S:-
O : Cairan dalam tabung suction tampak jernih
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Berikan terapi O2 2lt/m
- Jaga kepatenan jalan napas (suction)
2 14.00
- Observasi ttv,cuping hidung,retraksi dada
- Posisikan klien semi fowler
S:-
O : Suhu : 36oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Atur suhu incubator sesuai indikasi
- Pantau suhu setiap 3 jam sekali
3 14.00 - Ganti popok bila basah
- Hindarkan bayi kontak langsung dengan
sumber dingin/panas
S:-
O : Klien tampak masih terpasang OGT dengan diit 30cc
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor BB klien
- Monitor asupan intake dan output cairan
4 14.00 - Kaji kemampuan reflek hisap
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian nutrisi
S:-
O : Leukosit 24.7
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- pantau tanda gejala infeksi suhu , lekosit,
penurunan BB
- berikan antibiotic sesuai advis dokter
1 19-10-2014 - gunakan teknik aseptic selama berinteraksi
14.00 dengan klien
- bersihkan incubator secara berkala
S:-
O : Klien tampak terpasang ventilator O2 2ltr/mnt dengan
SPO2 90% , auskultasi : ronchi
A : Masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2 14.00 - Berikan terapi O2 2lt/
- Jaga kepatenan jalan napas (suction)
- Observasi ttv,cuping hidung,retraksi dada
- Posisikan klien semi fowler
S :-
O : Suhu 36,4oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
- Atur suhu incubator sesuai indikasi
- Pantau suhu setiap 3 jam sekali
- Hindarkan bayi kontak langsung dengan
sumber dingin/panas
- Ganti popok bila basah
S :-
O : Klien tampak masih terpasang infus umbilikel 5%
A : Masalah belum teratasi
3 14.00 P : Lanjutkan intervensi
- Monitor BB klien
- Monitor asupan intake dan output cairan
- Kaji kemampuan reflek hisap
- Pasang selang OGT
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
pemberian nutrisi
S:
O : Hasil leukosit 24,7
A : Masalah belum teratasi
4 14.00 P : Lanjutkan intervensi
- pantau tanda gejala infeksi suhu , lekosit,
penurunan BB
- berikan antibiotic sesuai advis dokter
- batasi jumlah pengunjung
- gunakan teknik aseptic selama berinteraksi
dengan klien
- bersihkan incubator secara berkala