LAPORAN RESUM KASUS

Gangguan Termoregulasi berhubungan dengan Hiperbilirubin

By. Ny. D usia 2 hari

DI RUANG PERINATOLOGI

Tanggal Masuk RS : 5 – 12 – 2023

Ruang Rawat : Lat. 4 Perinatologi

Tanggal Pengkajian : 6 – 12 – 2023

No. Register : 36.62.45

Perawat yang Mengkaji : Jon Bayer Simanjuntak

Diagnosis : Hiperbilirubin

I. DATA DASAR
A. IDENTITAS PASIEN DAN KELUARGA
Nama Pasien : By. Ny. D
Tanggal lahir/Umur : 4 – 12 - 2023
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Jln. Cibungur No. 11

Nama Ayah : Tn. J

Umur : 31 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wira Usaha
Pendidikan : S1

Nama Ibu : Ny. D

Umur : 30 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : D3
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Keluhan Utama :
Badan Kuning

B. Riwayat Kesehatan Sekarang (PQRST dari keluhan Utama):

Ibu pasien mengatakan badan anaknya kuning dari kepala sampai paha

C. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

Orang tua pasien mengatakan anaknya belum pernah dirawat di rumah sakit
dengan keluhan yang sama

D. Riwayat Kesehatan Keluarga

Orang tua pasien mengatakan dari keluarga tidak ada yang memiliki penyakit
seperti penyakit bawaan / keturunan

E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

a. Selama Kehamilan (Pre Natal Care)
 Pemeriksaan kehamilan : 3 kali
 Keluhan selama hamil : muntah –muntah, ngidam, dan demam
 Kenaikan berat badan selama hamil : 10 kg
 Imunisasi TT : 3 kali
b. Saat Kelahiran (Natal Care)
 Tempat melahirkan : Rumah sakit
 Jenis Persalinan : spontan (persalinan pervagina )
 Penolong persalinan : Dokter
 Komplikasi waktu lahir : Robek perineum
c. Setelah Kelahiran (Post Natal)
 Kondisi bayi BB lahir 2850 gram, PB 45 cm
 Apakah anak mengalami penyakit kuning (+), kebiruan (-),
kemerah (-), problem menyusui (+).
 Penyakit yang pernah dialami : Tidak ada
 Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak ada
 Riwayat operasi : tidak ada
 Alergi : tidak ada
F. Riwayat Imunisasi

N0 Jenisimunisasi UsiaPemberian Reaksi

1 Hepatitis B 0 bulan -

G. Riwayat Perkembangan
Pengukuran perkembangan sesuai usia saat dikaji
a) Refleks Primitif (Pada bayi < 12 bulan)
 Moro : ada
 Startle : ada
 Glabellar : ada
 Sucking : ada
 Rooting : ada
 Extrusion : ada
 Grasp :ada
b) Usia 0 – 6 Tahun
Dengan menggunakan DDST
 Motorik Halus :
Bayi Ny. D baru bisa mengikuti kegaris tengah
 Motorik Kasar:
Bayi Ny. D baru bisa mengerakan kaki dan tanganya
 Bahasa:
Bayi baru bisa menagis
 Personal Sosial:
Bayi baru bisa menatap muka orang dihadapanya
 H. POLA KEBIASAAN PEMENUHAN KEBUTUHAN SEHARI-HARI (SEBELUM DAN
SAAT SAKIT)

NO KEBUTUHAN SEHARI-HARI SEBELUM SAKIT SAAT SAKIT

1. Pola Nutrisi 50 -100 cc /hari 50-60 cc /hari
Pemberian ASI (pagi/siang/sore) (pagi/siang/sore)
Makanan Pokok:
- ASI Asi Asi
- Bubur - -
Cara Pemberian Langsung Dot
Lama Pemberian 5 menit 5 menit
Makanan Tambahan - -
Masalah
Cairan
Intake :
Jumlah minum
Infus
Output :
IWL :
2. Pola Istirahat dan Tidur
Siang
Malam
Masalah :
3. Pola Eliminasi
A. BAK
Berapa Kali
Warna
Jumlah
Masalah :
B. BAB
Berapa Kali
Warna
Konsistensi
Bau
Jumlah
Masalah :
4 Pola Hyegiene Tubuh
A. Mandi
B. Gosok Gigi
C. Keramas
D. Potong kuku
E. Keadaan
Masalah:

5. Pola Aktifitas Ya/Tidak Ya/Tidak

Bermain Jenis Permainan Jenis Permainan
Sekolah Jenis Permainan Jenis Permainan
I. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

J. REAKSI HOSPITALISASI
III. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum : baik
 Kesadaran : compos mentis GCS 15
 Penampilan Anak : terkadang anak menangis dan tenang

 Tanda-tanda Vital:
o Suhu Tubuh : 38,3 C
o Respirasi : 49 x/mnt
o Nadi : 148 x/mnt
 Pengukuran Antropometri:
o Tinggi Badan : 45 cm
o Berat badan : 2850 gram
o Lingkar Kepala : 34 Cm
o Lingkar Perut : 32 Cm
o Lingkar Dada : 31 Cm
o LLA : 9,4 Cm
 Kulit
Kulit berwarna merah
 Rambut
Rambut berwarna hitam dan lebat
 Mata
Reflek terhadap cahaya ada ,pupil normal,kelopak mata normal bulu mata
normal dan hitam ,alis hitam
 Telinga
Telinga bersih,fugsi pendngaran normal
 Hidung
Hidung normal tidak ada lesi dan sumbatan
 Mulut
Bibir kering belum terdapat gigi
 Leher
Tidak terdapat kelenjar getah bening

 Dada
Bentuk dada simetris
Tidak menggunakan alat bantu nafas
 Ketiak
Tidak terdapat benjolan
 Abdomen
 Bentuk abomen simetris ,tidak ada masa saat dipalpasi
 Ekstremitas
o Atas
Baru dapat mengerakan tangan
o Bawah
Pergerak kaki aktif
 Genetalia
Tidak ada kelainan pada genetalia
 Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Tanggal 6 – 12 – 2023

No Jenis pemeriksaan Hasil pemeriksaan Nilai normal

1 Hemoglobin 12 mg/dL (12,0-16,0 mg/dL)
2 Bilirubin total 16,2 mg /dL (<1,00mg/dL)
3 Bilirubin direk 0,41 mg/dL (<0,25mg/dL)

Pengobatan/Therapi

Tanggal : 06 – 12 – 2023

o Inject neo 1 mg
o Genamycin 1 tetes
o Tetes mata
o Infus D5 % ¼ Ns
o Fototherapi 2x/hari

IV. ANALISA DATA

NO Data Senjang Etiologi Masalah

1 DS: Kadar bilirubin Resiko kekurangan
 Ibu By. Ny. D mengatakan meningkat cairan tubuh
suhu tubug banyinya kadang ↓
Tindakan fototerapi
 rendah kadang tinggi ↓
 Ibu By, Ny D mengatakan Terjadi evaporasi
sekarang badan bayinya ↓
panas Tubuh kekeurangan
 Ibu mengatan bayinya rewel cairan
dan sering menangis
DO:
 Fototerapi terpasang
 Warna kulit jaundice
 Bilirubin total 16,2
 Bilirubin indirek 0,41
2 DS: Kadar bilirubin Resiko tinggi
meningkat gangguan suhu
DO: ↓ tubuh
 Fototerapi terpasang Indikasi fotoreapi
↓
Sinar dengan
intensitas tinggi

↓
Gangguan suhu
tubuh

IV. PRIORITAS MASALAH/DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Resiko tinggi kekurangan cairan tubuh akibat efek samping fototerapi berhubungan
dengan pemaparan sinar dengan intensitas tinggi

2. Resiko tinggi gangguan suhu tubuh akibat efek samping fototerapi berhubungan
dengan efek mekanisme regulasi tubuh

V. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No DX Kep Tujuan Intervensi Rasional

1 Resiko tinggi Setelah dilakukan Observasi Observasi
kekurangan cairan tindakan keperawatan 1. Pantau masukan 1. untuk mengetahui
 tubuh selama 3x24 jam dan pengeluaran peningkatan
berhubungan cairan tubuh cairan kehilangan cairan
dengan efek neonatus adekuat 2. Perhatikan tanda yang dapat
fototerapi yang dengan kriteria hasil: -tanda dehidrasi menyababkan
ditandai dengan  Turgor kulit Therapeutik kehilangan cairan
DO: membaik 1. Tingkatkan 2. agar bayi dapat
 Warna kulit  Membaran masukan caran tidur lebih lama
jundice mukosa peroral : ASI PASI dalam keadan
 Bilirubin lembab 8x40 cc fototerapi
total 16,2  Intake dan Edukasi terpasang
 Bilirubin ouput cairan 1. Anjuran Therapeutik
indirek 0,41 seimbang pemberian cairan 1. Untuk
 Fototerapi  Nadi respirasi per parenteral meningkatkan
terpasang dalam batas sesuai indikasi output caitan
normal Kolaborasi sebagai konpensasi
Kolaborsi untuk feses yang encer
pemberian PASI yang sehingga
tepat mengurangi
kekurangan cairan
Edukasi
1. Untuk
memperbaiki atau
mencegah
dehidrasi
Kolaborasi
Untuk mengurangi resiko
kekuragan cairan

2 Resiko terjadinya Setelah dilakukan Observasi Observasi

gangguan suhu selama 3x 24 jam 1. Pantau kulit dan 1. Untuk
tubuh akibat efek gangguannsuhu tubuh suhu tubuh mengetahui
samping fototerapi teratasi dengan 2. Monitor TTV respon
berhubungan kriteris hasil : Therapeutik terhadap sinar
 dengan efek  Suhu tubuh 1. pertahankan radiasi dan
mekanisme dalam suhu tubuh 36,5- konveksi
regulasi tubuh keadaan 37 °C 2. Untuk
DO : rentang 2. berikan kompres mengetahui
 Fototerapi normal 36,6- bila terjadi keadaan umum
terpasang 37°C demam bayi
 Suhu 38,3 Edukasi Therapeutik
 Klien nangis 1. Anjurkn kompres 1. Untuk
pada bagian axila mencegah
Kolaborasi terjadinya
1. Kolaborasi demam
pemberian 2. Agar dapat
antipiretik jika mengatasi
demam demam pada
bayi
Edukasi
1. Agar
mempercepat
penurun suhu
tubuh
Kolaborasi
1. Agar membantu
menurunkan demam
pada bayi

VI. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No HARI/ NO.DX KEP Implementasi Evaluasi Paraf

TANGGAL/JAM
1 Rabu, 1 1. Memberikan ASI 40 CC S : Ibu klien JON
10-06-2023 2. Memantau turgor kulit mengatakan bayi
Jam 09.00 3. Menimbang BB bayi masih rewel
O : Fototerapi masih
terpasang
A : Masalah blum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

2 Jam 10.00 2 1. Mengobservasi suhu S : Ibu pasien JON

tubuh suhu : 36,9 mengatakan bayi tidur
2. Mengobservasi suhu lebih lama
inkubator Suhu : 36,3 O : Suhu tubuh 36,9
3. Mengobservasi nadi Suhu inkubator 36,3
dan respirasi A : Masalah teratasi
Nadi : 143 x/menit sebagian
Respirasi : 48x/menit P : Lanjutkan
intervensi