PANDUAN

SASARAN KESELAMATAN PASIEN 5

MENGURANGI RISIKO INFEKSI
PERAWAT KESEHATAN

PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN SELATAN

RUMAH SAKIT JIWA SAMBANG LIHUM
TAHUN i2022
 DAFTAR ISI

COVER....................................................................................................... i
DAFTAR ISI .............................................................................................. ii
LEMBAR PENGESAHAN.......................................................................... iii
BAB I DEFINISI................................................................................... 1
BAB II RUANG LINGKUP.................................................................... 4
BAB III KEBIJAKAN.............................................................................. 5
BAB IV TATA LAKSANA....................................................................... 8
BAB IV DOKUMENTASI........................................................................ 15

ii
 LEMBAR PENGESAHAN

PANDUAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN 5

MENGURANGI RISIKO INFEKSI PERAWAT KESEHATAN
NAMA JABATAN TANDA TANGGAL/
TANGAN TAHUN
Dr.dr.Anna Martiana Afida, Direktur 01 Juli
Sp.PK,MPH RS Jiwa 2022
Sambang Lihum
drg. Yuyun Sukaeksi, MM Ketua 01 Juli
Akreditasi 2022

iii
 BAB I
DEFINISI

A. PENGERTIAN
Berdasarkan sumber infeksi, maka infeksi dapat berasal dari
masyarakat/komunitas (Community Acquired Infection) atau dari rumah
sakit (Healthcare-Associated Infections/HAIs). Penyakit infeksi yang
didapat di rumah sakit beberapa waktu yang lalu disebut sebagai Infeksi
Nosokomial (Hospital Acquired Infection). Saat ini penyebutan diubah
menjadi Infeksi Terkait Layanan Kesehatan atau “HAIs” (Healthcare-
Associated Infections) dengan pengertian yang lebih luas, yaitu
kejadian infeksi tidak hanya berasal dari rumah sakit, tetapi juga dapat
dari fasilitas pelayanan kesehatan lainnya. Tidak terbatas infeksi
kepada pasien namun dapat juga kepada petugas kesehatan dan
pengunjung yang tertular pada saat berada di dalam lingkungan fasilitas
pelayanan kesehatan. Untuk memastikan adanya infeksi terkait layanan
kesehatan (Healthcare-Associated Infections/HAIs) serta menyusun
strategi pencegahan dan pengendalian infeksi dibutuhkan pengertian
infeksi, infeksi terkait pelayanan kesehatan (Healthcare-Associated
Infections/HAIs), rantai penularan infeksi, jenis HAIs dan faktor
risikonya. Rantai Infeksi (chain of infection) merupakan rangkaian yang
harus ada untuk menimbulkan infeksi. Dalam melakukan tindakan
pencegahan dan pengendalian infeksi dengan efektif, perlu dipahami
secara cermat rantai infeksi.Kejadian infeksi di fasilitas pelayanan
kesehatan dapat disebabkan oleh 6 komponen rantai penularan,
apabila satu mata rantai diputus atau dihilangkan, maka penularan
infeksi dapat dicegah atau dihentikan. Enam komponen rantai
penularan infeksi, yaitu:
a. Agen infeksi (infectious agent) adalah mikroorganisme penyebab
infeksi. Pada manusia, agen infeksi dapat berupa bakteri, virus,
jamur dan parasit. Ada tiga faktor pada agen penyebab yang
mempengaruhi terjadinya infeksi yaitu: patogenitas, virulensi dan
jumlah (dosis, atau “load”). Makin cepat diketahui agen infeksi
dengan pemeriksaan klinis laboratorium mikrobiologi, semakin
cepat pula upaya pencegahan dan penanggulangannya bisa
dilaksanakan.

1
 2

b. Reservoir atau wadah tempat/sumber agen infeksi dapat hidup,

tumbuh, berkembang-biak dan siap ditularkan kepada pejamu
atau manusia. Berdasarkan penelitian, reservoir terbanyak adalah
pada manusia, alat medis, binatang, tumbuh-tumbuhan, tanah, air,
lingkungan dan bahanbahan organik lainnya. Dapat juga ditemui
pada orang sehat, permukaan kulit, selaput lendir mulut, saluran
napas atas, usus dan vagina juga merupakan reservoir.

c. Portal of exit (pintu keluar) adalah lokasi tempat agen infeksi

(mikroorganisme) meninggalkan reservoir melalui saluran napas,
saluran cerna, saluran kemih serta transplasenta.

d. Metode Transmisi/Cara Penularan adalah metode transport

mikroorganisme dari wadah/reservoir ke pejamu yang rentan. Ada
beberapa metode penularan yaitu:
1. Kontak langsung dan tidak langsung,
2. Droplet
3. Airborne
4. Melalui vehikulum (makanan, air/minuman, darah)
5. Melalui vektor (biasanya serangga dan binatang pengerat).

e. Portal of entry (pintu masuk) adalah lokasi agen infeksi memasuki

pejamu yang rentan dapat melalui saluran napas, saluran cerna,
saluran kemih dan kelamin atau melalui kulit yang tidak utuh.

f. Susceptible host (Pejamu rentan) adalah seseorang dengan

kekebalan tubuh menurun sehingga tidak mampu melawan agen
infeksi. Faktor yang dapat mempengaruhi kekebalan adalah umur,
status gizi, status imunisasi, penyakit kronis, luka bakar yang luas,
trauma, pasca pembedahan dan pengobatan dengan
imunosupresan. Kewaspadaan standar yaitu kewaspadaan yang
utama, dirancang untuk diterapkan secara rutin dalam perawatan
seluruh pasien di rumah sakit dan fasilitas pelayanan kesehatan
lainnya, baik yang telah didiagnosis,diduga terinfeksi atau
kolonisasi. Diterapkan untuk mencegah transmisi silang sebelum
pasien di diagnosis, sebelum adanya hasil pemeriksaan
laboratorium dan setelah pasien didiagnosis.Tenaga kesehatan
 3

seperti petugas laboratorium, rumah tangga, CSSD, pembuang

sampah dan lainnya juga berisiko besar terinfeksi. Oleh sebab itu
penting sekali pemahaman dan kepatuhan petugas tersebut untuk
juga menerapkan Kewaspadaan Standar agar tidak terinfeksi.
Pada tahun 2007, CDC dan HICPAC merekomendasikan 11
(sebelas) komponen utama yang harus dilaksanakan dan dipatuhi
dalam kewaspadaan standar, yaitu kebersihan tangan, Alat
Pelindung Diri (APD),dekontaminasi peralatan perawatan
pasien,kesehatan lingkungan, pengelolaan limbah,
penatalaksanaan linen, perlindungan kesehatan petugas,
penempatan pasien, hygiene respirasi/etika batuk dan bersin,
praktik menyuntik yang aman dan praktik lumbal pungsi yang
aman. 1.2 Definisi Hand hygiene (kebersihan tangan) merupakan
teknik dasar yang paling penting dalam pencegahan dan
pengendalian infeksi (Potter & Perry, 2003) dalam (Zulpahiyana,
2013). Menurut Van dan Enk (2006) dalam Zulpahiyana (2013),
hand hygiene adalah cara yang paling efektif untuk mencegah
infeksi nosokomial. Hand hygiene merupakan membersihkan
tangan dengan sabun dan air (handwash) atau handrub berbasis
alkohol yang bertujuan mengurangi atau mencegah
berkembangnya mikroorganisme ditangan (WHO, 2009).

B. MAKSUD DAN TUJUAN KEBERSIHAN TANGAN

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan
praktisi dalam tatanan pelayanan kesehatan dan peningkatan biaya
untuk mengatasi infeksi yang berhubungan dengan pelayanan
kesehatan merupakan hal yang sangat membebani pasien serta
profesional pemberi asuhan (PPA) pada pelayanan.
 BAB II
RUANG LINGKUP

A. Panduan ini diterapkan kepada semua pasien rawat jalan, pasien rawat
inap dan pasien gawat darurat.

B. Pelaksana panduan ini adalah :

1. Setiap orang yang kontak langsung dengan pasien seperti: dokter,
perawat dan petugas kesehatan lainnya (fisioterapi,laboratorium).
2. Setiap orang yang kontak dengan pasien, meskipun tidak
langsung seperti : ahli gizi, farmasi dan petugas tehnik
3. Setiap personil yang berkontribusi dengan prosedur yang
dilakukan terhadap pasien
4. Setiap orang yang bekerja di lingkungan rumah sakit

4
 BAB III
KEBIJAKAN

Menetapkan Kebijakan Sasaran Keselamatan Pasien RSJ Sambang Lihum

sebagai berikut :
1. Sasaran Pertama :Mengidentifikasi pasien dengan benar
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan ketentuan untuk
menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien.
Proses identifikasi yang digunakan di Rumah Sakit Jiwa Sambang
Lihum menetapkan paling sedikit 2 dari 4 bentuk identifikasi yaitu :
Nama pasien, tanggal lahir, nomor Rekam Medik,, Nomor Induk
Kependudukan (NIK). Dengan menggunakan gelang identitas dan foto
wajah ( foto wajah pasien saat datang dan setelah mendapat
perawatan)
Identifikasi dilakukan pada saat :
a. Melakukan tindakan intervensi/terapi (misalnya pemberian obat,
pemberian darah atau produk darah, melakukan terapi radiasi)
b. Melakukan tindakan (misalnya memasang jalur intravena) :
c. Sebelum tindakan diagnostik apapun (misalnya mengambil darah
dan spesimen lain untuk pemeriksaan laboratorium penunjang
ataupun tindakan radiologi diagnostik) : dan
d. Menyajikan makanan pasien

2. Sasaran Kedua : Meningkatkan komunikasi yang efektif

Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan ketentuan untuk
melaksanakan proses meningkatkan efektivitas komunikasi verbal
dan/atau komunikasi melalui telpon antar Profesional Pemberi Asuhan
(PPA)
a. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan komunikasi saat
menerima instruksi melalui telepon
b. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan komunikasi saat
pelaporan hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnostic melalui
telepon
c. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan komunikasi saat
“serah terima”

5
 6

3. Sasaran Tiga : Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus

diwaspadai
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan ketentuan untuk
melaksanakan proses peningkatan keamanan terhadap obat-obat yang
perlu diwaspadai yaitu :
a. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan daftar obat
kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look-Alike Sound
Alike (LASA)
b. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menerapkan pengelolaan obat
kewaspadaan tinggi (High Alert) termasuk obat Look-Alike Sound
Alike (LASA)
c. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum mengevaluasi dan
memperbaharui daftar obat High Alert dan obat Look_Alike Sound
Like (LASA)
d. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menerapkan proses
penyimpanan elektrolit konsentrat tertentu
e. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan dan menerapkan
protokal koreksi hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia.

4. Sasaran Empat : Memastikan sisi yang benar, prosedur yang benar,

pasien yang benar pada pembedahan/tindakan invasif.
Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan protocol umum
(universal protocol) untuk pencegahan salah sisi, salah prosedur dan
salah pasien pembedahan.
a. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan proses verifikasi
pra operasi dengan daftar tilik
b. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan dan menerapkan
tanda yang seragam, mudah dikenali dan tidak bermakna ganda
c. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan penandaan sisi
operasi atau tindakan invasif
d. Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan proses Time-out
menggunkan “surgical check list” (Surgical Safety Checklist) dari
WHO
 7

5. Sasaran Lima : Mengurangi risiko infeksi akibat perawatan kesehatan

Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum telah menerapkan kebersihan
tangan mengacu pada standar WHO dan terdapat proses evaluasi serta
perbaikan untuk meningkatkan pelaksanaan program.

6. Sasaran Keenam : Mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh

Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menerapkan proses untuk
mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh rawat jalan dan rawat
inap.
 BAB IV
TATA LAKSANA

Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum menetapkan ketentuan untuk

menggunakan dan melaksanakan “evidence-based hand hygiene
guadelines” untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan

dilingkungan fasilitas kesehatan. Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan menjadi keprihatinan bagi pasien dan petugas kesehatan. Secara
umum, infeksi terkait pelayanan kesehatan terjadi di semua unit layanan
kesehatan, termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh kateter, infeksi
pembuluh / aliran darah terkait pemasangan infus baik perifer maupun
sentral, infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator.

Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini dan infeksi lainnya

adalah dengan menjaga kebersihan tangan melalui cuci tangan. Pedoman
kebersihan tangan (hand hygiene) tersedia dari World Health Organization
(WHO). Rumah sakit mengadopsi pedoman kebersihan tangan
(handhygiene) dari WHO untuk dipublikasikan di seluruh rumah sakit. Staff
diberi pelatihan bagaimana melakukan cuci tangan dengan benar dan
prosedur menggunakan sabun, disinfektan, serta handuk sekali pakai
(towel), tersedia di lokasi sesuai dengan pedoman.

Untuk memenuhi standar ini RSJ Sambang Lihum telah menyiapkan :

a. Regulasi tentang pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) yang
mengacu pada standar WHO terkini, dilengkapi dengan Kebijakan
Sasaran Keselamatan Pasien, Panduan Kebersihan Tangan, SPO Cuci
Tangan dengan Handrub dan SPO Cuci Tangan dengan Air.

8
 9

WHO(World Health Organization) mensyaratkan five moment of hand

hygiene (5 waktu hand hygiene), yang merupakan petunjuk waktu kapan
petugas harus melakukan hand hygienhe, yaitu :

b. Rumah sakit melaksanakan program kebersihan tangan (hand

hygiene) di seluruh rumah sakit sesuai regulasi dibuktikan dengan
pelaksanaan program kebersihan tangan (hand hygiene) di seluruh
rumah sakit. Dilengkapi dengan Kebijakan Sasaran Keselamatan
Pasien, Panduan Kebersihan Tangan, SPO Cuci Tangan dengan
Handrub dan SPO Cuci Tangan dengan Air.
 10

1. Hand Hygiene Dengan Air Mengalir

Mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun merupakan teknik
hand hygiene yang paling ideal. Dengan mencuci tangan, kotoran
tak terlihat dan bakteri patogen yang terdapat pada area tangan
dapat dikurangi secara maksimal. Hand hygiene dengan mencuci
tangan disarankan untuk dilakukan sesering mungkin , bila kondisi
dan sumber daya memungkinkan. Pelaksanaan hand hygiene
dengan mencuci tangan efektif membutuhkan waktu sekitar 40-60
detik, dengan langkah sebagai berikut :
a. Basahi tangan dengan air mengalir
b. Tuangkan sabun kurang lebih 2-3 cc untuk menyabuni
seluruh permukaan tangan
c. Mulai teknik 6 langkah :
1) Gosok tangan dengan posisi telapak pada telapak.
2) Gosok telapak tangan kanan diatas punggung tangan
kiri dengan jari-jari saling menjalin dan sebaliknya.
3) Gosok kedua telapak tangan dan jari – jari saling
menjalin.
4) Gosok punggung jari – jari pada telapak yang
berlawanan dengan jari – jari saling mengunci.
5) Gosok memutar ibu jari kiri dengan tangan kanan
mengunci pada ibu jari tangan kiri dan sebaliknya.
6) Gosok kuku jari-jari kiri memutar pada telapak tangan
kanan dan sebaliknya
d. Bilas tangan dengan air mengalir.
e. Keringkan tangan sekering mungkin dengan tissu.
f. Gunakan tissue untuk mematikan kran.
11
 12

2. Hand Hygiene Menggunakan Antiseptik Berbasis Alkohol

(Handrub)
Pada pelaksanaan hand hygiene, mencuci tangan terkadang tidak
dapat dilakukan karena kondisi atau karena keterbatasan sumber
daya. Banyaknya pasien yang kontak dengan petugas dalam satu
waktu, atau sulitnya mendapatkan sumber air bersih yang
memadai menjadi kendalam dalam melaksanakan hand hygiene
dengan mencuci tangan. Dengan alasan ini, WHO menyarankan
alternatif lain dalam melakukan hand hygiene, yaitu dengan
handrub berbasis alkohol.
a. Keuntungan hand rub
WHO merekomendasikan handrub berbasis alkohol karena
beberapa hal sebagai berikut :
1) Berdasarkan bukti, keuntungan intrinsik dari reaksinya
yang cepat, efektif terhadap aktivitas mikroba spektrum
luas dengan resiko minimal terhadap resistensi
mikrobakterial.
2) Cocok untuk digunakan pada area atau fasilitas
kesehatan dengan akses dan dukungan sumber daya
yang terbatas dalam hal fasilitas hand hygiene
(termasuk air bersih, tissue, handuk, dan sebagainya).
3) Kemampuan promotif yang lebih besar dalam
mendukung upaya hand hygiene karena prosesnya
yang cepat dan lebih nyaman untuk dilakukan
4) Keuntungan finansial, mengurangi biaya yang perlu
dikeluarkan rumah sakit.
5) Resiko minimal terhadap adverse event karena
meningkatnya keamanan, berkaitan dengan
akseptabilitas dan toleransinya dibandingkan dengan
produk lain.
b. Teknik mencuci tangan menggunakan hand rub
Pelaksanaan membersihkan tangan dengan
menggunakan alkohol based handrub efektif membutuhkan
waktu sekitar 20-30 detik melalui 6 (enam) langkah
kebersihan tangan. Prosedur ini dimulai dengan
menuangkan 2-3 ml handrub ke dalam telapak tangan, dan
kemudian
13
 14

Memulai teknik 6 langkah :

1) Menggosok bagian dalam telapak tangan
2) Menggosok punggung tangan bergantian
3) Menggosok sela-sela jari tangan
4) Menggosok ruas jari tangan dengan mengkaitkan
kedua tangan
5) Menggosok ibu jari tangan, bergantian
6) Menggosok ujung jari tangan

Hand hygiene merupakan kegiatan yang paling efisien,

paling murah dan paling mudah dilakukan namun mempunyai
dampak yang besar. Hal ini menjadikan setiap institusi
kesehatan wajib untuk berkomitmen dalam upaya
peningkatan budaya hand hygiene di insitusinya. Dengan
dibudayakannya hand hygiene, insitusi kesehatan akan
mampu meningkatkan kualitas perawatan, meningkatkan
mutu pelayanannya, dan yang terpenting institusi kesehatan
akan mampu meningkatkan keselamatan pasien.
 15

c. Staff rumah sakit dapat melakukan cuci tangan sesuai

dengan prosedur. Dibuktikan dengan adanya pelaksanaan
cuci tangan diseluruh rumah sakit, dilengkapi SPO Cuci
Tangan dengan Handrub dan SPO Cuci Tangan dengan Air.

d. Ada bukti staff melaksanakan lima saat cuci tangan

dibuktikan dengan pelaksanaan fasilitas cuci tangan, dan
kepatuhan staff pada lima saat cuci tangan. Dilengkapi
dengan form checklist penilaian kepatuhan kebersihan
tangan (hand hygiene) dan SPO pemantauan kepatuhan
staff dalam pelaksanaan kebersihan tangan

e. Prosedur disinfeksi di rumah sakit dilakukan sesuai dengan

regulasi dibuktikan dengan adanya fasilitas untuk disinfeksi
dan pelaksanaan disinfeksi.
Kebersihan tangan, menggunakan alat pelindung diri,
disinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan
mengendalikan infeksi. Oleh karena itu harus tersedia di
setiap tempat asuhan pasien yang membutuhkan barang ini.
RS menetapkan ketentuan tentang tempat dimana alat
pelindung ini harus tersedia dan dilakukan pelatihan cara
memakainya. Sabun, disinfektan, handuk/tissue, alat lainnya
untuk mengeringkan di tempatkan di daerah dimana tempat
cuci tangan dan prosedur disinfeksi tangan dilakukan.

f. Ada bukti rumah sakit melaksanakan evaluasi terhadap

upaya menurunkan angka infeksi terkait pelayanan
kesehatan dibuktikan dengan evaluasi oleh Komite PMKP,
Komite PPI, IPCN dan IPCLN.
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Keputusan Direktur RSJ Sambang Lihum

Nomor 188.4/180-HI/RSJ/2022 tentang Kebijakan Sasaran
Keselamatan Pasien Pada Rumah Sakit Jiwa Sambang Lihum.
2. Panduan Kebersihan Tangan.
3. SPO
a. SPO Cuci Tangan dengan Air
b. SPO Cuci Tangan dengan Handrub
c. SPO Pemantauan Kepatuhan Staff Dalam Melakukan
Kebersihan Tangan
4. Form :
a. Form checklist penilaian kepatuhan staff dalam melakukan
kebersihan tangan (hand hygiene)

16