LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

GANGGUAN STROKE DI RUANG IGD
RS

DISUSUN OLEH :
ALVIANITA AGISWI SUYADI
12.1095

PRODI DIII KEPERAWATAN

AKADEMI KEPERAWATAN PEMERINTAH
PROVINSI JAWA TENGAH
2014

KONSEP DASAR
STROKE
A. Definisi
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah

kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak sering ini adalah kulminasi
penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal
2131)
Menurut WHO stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat
akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabkan kematian tanpa adanya
penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo, 2000)
Stroke diklasifikasikan menjadi dua :
1. Stroke Non Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak tanpa terjadi suatu perdarahan
yang ditandai dengan kelemahan pada satu atau keempat anggota gerak atau
hemiparese, nyeri kepala, mual, muntah, pandangan kabur dan dysfhagia
(kesulitan menelan). Stroke non haemoragik dibagi lagi menjadi dua yaitu stroke
embolik dan stroke trombotik (Wanhari, 2008).
2. Stroke Hemoragik
Suatu gangguan peredaran darah otak yang ditandai dengan adanya
perdarahan intra serebral atau perdarahan subarakhnoid. Tanda yang terjadi
adalah penurunan kesadaran, pernapasan cepat, nadi cepat, gejala fokal berupa
hemiplegi, pupil mengecil, kaku kuduk.
B. Etiologi
1. Trombosis ( bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak )
2. Embolisme cerebral ( bekuan darah atau material lain )
3. Iskemia ( Penurunan aliran darah ke area otak)
4. Hemoragi serebral yaitu pecahnya pembuluh darah serebral dengan perdarahan
ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar otak. Akibatnya adalah penghentian
suplai darah ke otak, yang menyebabkan kehilangan sementara atau permanen
gerakan, berpikir, memori , bicara atau sensasi.
(Smeltzer C. Suzanne, 2002, hal 2131)
Faktor resiko pada penyakit stroke :

1. Hipertensi
2. Penyakit kardiovaskuler
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
5. Peningkatan hematokrit
6. Diabetes
7. Kontrasepsi oral
8. Merokok
9. Penyalahgunaan obat
10. Konsumsi alkohol
C. Tanda dan Gejala
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat,
dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Fungsi otak yang rusak
tidak dapat membaik sepenuhnya.
1. Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik.
2. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.
Stroke adalah penyebab afasia paling umum.
Disfungsi bahasa dan komunikasi dapat dimanifestasikan oleh hal berikut:
a. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan bicara yang sulit
dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab untuk
menghasilkan bicara.
b. Disfasia atau afasia (bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama
ekspresif atau reseptif.
c. Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha
untuk menyisir rambutnya.
3. Gangguan persepsi
Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan

sensasi.

Stroke

dapat

mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visualspasial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dengan kesulitan dalam pemahaman, lupa, dan
kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi
dalam program rehabilitasi mereka.
5. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara
karena

konfusi,

ketidakmampuan

mengkomunikasikan

ketidakmampuan untuk menggunakan urinal/bedpan.

kebutuhan,

dan

D. Patofisiologi
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia
karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor
penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi
turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan
oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan
intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat
berkembang cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel
untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10
menit. Anoksia serebtal dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah
satunya cardiac arrest.
E. Pathway
F. Penatalaksanaan Medis dan Keperawatan
Menurut Smeltzer dan Bare, (2002) penatalaksanaan stroke dapat dibagi menjadi
dua, yaitu :
1. Phase Akut :
a. Pertahankan fungsi vital seperti : jalan nafas, pernafasan, oksigenisasi dan
sirkulasi.
b. Reperfusi dengan trombolityk atau vasodilation

: Nimotop. Pemberian ini

diharapkan mencegah peristiwa trombolitik / emobolik.

c. Pencegahan peningkatan TIK. Dengan meninggikan
menghindari

flexi

dan

rotasi

kepala

yang

kepala

berlebihan,

15-30

pemberian

dexamethason.
d. Mengurangi edema cerebral dengan diuretik
e. Pasien di tempatkan pada posisi lateral atau semi telungkup dengan kepala
tempat tidur agak ditinggikan sampai tekanan vena serebral berkurang
2. Post phase akut
a. Pencegahan spatik paralisis dengan antispasmodik
b. Program fisiotherapi
c. Penanganan masalah psikososial
G. Fokus Pengkajian
1. Pengkajian Primer
a. Airway
Adanya sumbatan/obstruksi jalan napas oleh adanya penumpukan
sekret akibat kelemahan reflek batuk
b. Breathing

Kelemahan menelan/ batuk/ melindungi jalan napas, timbulnya

pernapasan yang sulit dan / atau tak teratur, suara nafas terdengar ronchi
/aspirasi
c. Circulation
TD dapat normal atau meningkat , hipotensi terjadi pada tahap lanjut,
takikardi, bunyi jantung normal pada tahap dini, disritmia, kulit dan membran
mukosa pucat, dingin, sianosis pada tahap lanjut
2. Pengkajian Sekunder
a. Aktivitas dan istirahat
Data Subyektif:
-

kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau paralysis.

mudah lelah, kesulitan istirahat ( nyeri atau kejang otot )

Data obyektif:

Perubahan tingkat kesadaran

Perubahan tonus otot

( flaksid atau spastic),

paraliysis ( hemiplegia ) ,

kelemahan umum.
-

Gangguan penglihatan
b. Sirkulasi
Data Subyektif:
-

Riwayat penyakit jantung ( penyakit katup jantung, disritmia, gagal jantung ,

endokarditis bacterial ), polisitemia.
Data obyektif:

Hipertensi arterial

Disritmia, perubahan EKG

Pulsasi : kemungkinan bervariasi

Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal

c. Integritas ego
Data Subyektif:
-

Perasaan tidak berdaya, hilang harapan

Data obyektif:

Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesediahan , kegembiraan

kesulitan berekspresi diri

d. Eliminasi
Data Subyektif:
-

Inkontinensia, anuria

distensi abdomen ( kandung kemih sangat penuh ), tidak adanya suara

usus ( ileus paralitik )

e. Makan/ minum
Data Subyektif:
-

Nafsu makan hilang

Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK

Kehilangan sensasi lidah , pipi , tenggorokan, disfagia

Riwayat DM, Peningkatan lemak dalam darah

Data obyektif:

Problem dalam mengunyah ( menurunnya reflek palatum dan faring )

Obesitas ( factor resiko )

f.

Sensori neural
Data Subyektif:

Pusing / syncope ( sebelum CVA / sementara selama TIA )

nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral

atau perdarahan sub

arachnoid.
-

Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati

Penglihatan berkurang

Sentuhan

: kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan

pada muka ipsilateral ( sisi yang sama )

-

Gangguan rasa pengecapan dan penciuman

Data obyektif:

Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan

tingkah laku (seperti: letergi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif

Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,

genggaman tangan tidak imbang, berkurangnya reflek tendon dalam
( kontralateral )

Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral )

Afasia ( kerusakan atau kehilangan fungsi bahasa, kemungkinan ekspresif/

kesulitan berkata kata, reseptif / kesulitan berkata kata komprehensif,
global / kombinasi dari keduanya.

Kehilangan kemampuan mengenal atau melihat, pendengaran, stimuli taktil

Apraksia : kehilangan kemampuan menggunakan motorik

Reaksi dan ukuran pupil : tidak sama dilatasi dan tak bereaksi pada sisi ipsi
lateral

g. Nyeri / kenyamanan
Data Subyektif:
-

Sakit kepala yang bervariasi intensitasnya

Data obyektif:

- Tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan otot / fasial

h. Respirasi
Data Subyektif:
-

Perokok ( factor resiko )

i.

Keamanan
Data obyektif:

Motorik/sensorik : masalah dengan penglihatan

Perubahan persepsi terhadap tubuh, kesulitan untuk melihat objek, hilang

kewasadaan terhadap bagian tubuh yang sakit

Tidak mampu mengenali objek, warna, kata, dan wajah yang pernah
dikenali

Gangguan berespon terhadap panas, dan dingin/gangguan regulasi suhu

tubuh

Gangguan dalam memutuskan, perhatian sedikit terhadap keamanan,

berkurang kesadaran diri

j.

Interaksi social
Data obyektif:

Problem berbicara, ketidakmampuan berkomunikasi

(Doenges E, Marilynn,2000 hal 292)

H. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan

intracerebral.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
3. Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori, penurunan
penglihatan
4. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah
otak
5. Kurangnya

pemenuhan

perawatan

diri

yang

berhubungan

dengan

hemiparese/hemiplegi
6. Resiko gangguan nutrisi berhubungan dengan kelemahan otot mengunyah dan
menelan
7. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi, intake
cairan yang tidak adekuat
8. Resiko gangguan integritas kulit yang berhubungan tirah baring lama
9. Resiko ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan dengan
penurunan refleks batuk dan menelan.
10. Gangguan eliminasi urine (inkontinensia urine) yang berhubungan dengan lesi
pada upper motor neuron .
I.

Intervensi keperawatan
Setelah merumuskan diagnosa keperawatan maka perlu dibuat perencanaan
intervensi keperawatan dan aktivitas keperawatan. Tujuan perencanaan adalah
untuk mengurangi, menghilangkan dan mencegah masalah keperawatan klien.
Tahapan perencanaan keperawatan klien adalah penentuan prioritas diagnosa
keperawatan,penentuan tujuan, penetapan kriteria hasil dan menentukan intervensi
keperawatan.
Rencana keperawatan dari diagnosa keperawatan diatas adalah :
1. Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan intra
cerebral
a. Tujuan :
Perfusi jaringan otak dapat tercapai secara optimal
b. Kriteria hasil :
- Klien tidak gelisah
- Tidak ada keluhan nyeri kepala, mual, kejang.
- GCS 456
- Pupil isokor, reflek cahaya (+)
- Tanda-tanda vital normal (nadi : 60-100 kali permenit, suhu: 36-36,7 C,
pernafasan 16-20 kali permenit)
c. Rencana tindakan

Berikan

penjelasan

kepada

keluarga

klien

tentang

sebab-sebab

peningkatan TIK dan akibatnya

Anjurkan kepada klien untuk bed rest total
Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap

dua jam
Berikan posisi kepala lebib tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal

d.

tipis)
Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat neuroprotektor
Rasional

Keluarga lebih berpartisipasi dalam proses penyembuhan

Untuk mencegah perdarahan ulang

Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini dan
untuk penetapan tindakan yang tepat
Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage vena dan

memperbaiki sirkulasi serebral

Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial dan

potensial terjadi perdarahan ulang

Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan kenaikan

TIK. Istirahat total dan ketenagngan mingkin diperlukan untuk pencegahan

terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan lainnya
Memperbaiki sel yang masih viabel

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplegia

a. Tujuan :
Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuannya
b. Kriteria hasil
-

Tidak terjadi kontraktur sendi

Bertabahnya kekuatan otot

Klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas

c. Rencana tindakan
-

Ubah posisi klien tiap 2 jam

Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas yang
tidak sakit

Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit

Berikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnya

Tinggikan kepala dan tangan

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien

d. Rasional

Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi darah

yang jelek pada daerah yang tertekan

Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta

memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan

Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak dilatih
untuk digerakkan

3. Gangguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori

penurunan penglihatan
a. Tujuan :
Meningkatnya persepsi sensorik secara optimal.
b. Kriteria hasil :
- Adanya perubahan kemampuan yang nyata
- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang
c. Rencana tindakan
-

Tentukan kondisi patologis klien

Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi

Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama

Observasi

respon

perilaku

klien,

seperti

menangis,

bahagia,

bermusuhan, halusinasi setiap saat

Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-

kalimat pendek.
d. Rasional
Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan,

sebagai penetapan rencana tindakan

Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan disorientasi

klien
-

Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi

Untuk mengetahui keadaan emosi klien

Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah dapat

dimengerti.

4. Gangguan komunikasi verbal yang berhubungan dengan penurunan sirkulasi

darah otak
a. Tujuan
Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
b. Kriteria hasil
-Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi

-Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal maupun isarat

c. Rencana tindakan
-

Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat

Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi

Bicaralah dengan klien secara pelan dan gunakan pertanyaan yang

jawabannya ya atau tidak

Anjurkan kepada keluarga untuk tetap berkomunikasi dengan klien

Hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

d. Rasional

Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan klien

Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain

Mengurangi kecemasan dan kebingungan pada saat komunikasi

Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang efektif

Memberi semangat pada klien agar lebih sering melakukan

komunikasi
Melatih klien belajar bicara secara mandiri dengan baik dan benar

5. Kurangnya perawatan diri berhubungan dengan hemiparese/hemiplegi

a. Tujuan
Kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi
b. Kriteria hasil
-

Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan

kemampuan klien

Klien

dapat

mengidentifikasi

sumber

pribadi/komunitas

untuk

memberikan bantuan sesuai kebutuhan

c. Rencana tindakan
-

Tentukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan

perawatan diri

Beri motivasi kepada klien untuk tetap melakukan aktivitas dan beri
bantuan dengan sikap sungguh

Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien

sendiri, tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan

Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang

dilakukannya atau keberhasilannya

Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi

d. Rasional

Membantu

dalam

mengantisipasi/merencanakan

pemenuhan

kebutuhan secara individual

Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus-

menerus
Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan

meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi,

adalah penting bagi klien untuk melakukan sebanyak mungkin untuk dirisendiri untuk emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
Meningkatkan

perasaan

makna

diri

dan

kemandirian

serta

mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu

Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan rencana

terapi dan mengidentifikasi kebutuhan alat penyokong khusus.

6. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan
a. Tujuan
Tidak terjadi gangguan nutrisi
b. Kriteria hasil
-

Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan

Hb dan albumin dalam batas normal

c. Rencana tindakan
Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek

batuk

Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama dan sesudah

makan
-

Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual

dengan menekan ringan diatas bibir/dibawah gagu jika dibutuhkan

Letakkan makanan pada daerah mulut yang tidak terganggu

Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang

Mulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair, makan

lunak ketika klien dapat menelan air

Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan

Anjurkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan

Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui iv

atau makanan melalui selang
d. Rasional

Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien

Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi

Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol

muskuler
Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat

mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan

Klien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adanya

distraksi/gangguan dari luar

Makan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikannya didalam

mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan resiko

terjadinya tersedak
Dapat

meningkatkan

pelepasan

endorfin

dalam

otak

yang

meningkatkan nafsu makan

Mungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan juga

makanan jika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui
mulut
7. Gangguan eliminasi alvi (konstipasi) berhubngan dengan imobilisasi, intake
cairan yang tidak adekuat
a. Tujuan : Klien tidak mengalami kopnstipasi
b. Kriteria hasil
- Klien dapat defekasi secara spontan dan lancar tanpa menggunakan obat
- Konsistensifses lunak
- Tidak teraba masa pada kolon ( scibala )
- Bising usus normal ( 15-30 kali permenit )
c. Rencana tindakan
-

Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab

konstipasi

Auskultasi bising usus

Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung serat

Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada
kontraindikasi

Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien

Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses

(laxatif, suppositoria, enema)
d. Rasional

Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi

Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik

Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik dan

eliminasi reguler

Masukan cairan adekuat membantu mempertahankan konsistensi

feses yang sesuai pada usus dan membantu eliminasi reguler

Aktivitas fisik reguler membantu eliminasi dengan memperbaiki tonus

oto abdomen dan merangsang nafsu makan dan peristaltik

Pelunak feses meningkatkan efisiensi pembasahan air usus, yang

melunakkan massa feses dan membantu eliminasi

8. Resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan tirah baring lama
a. Tujuan
Klien mampu mempertahankan keutuhan kulit
b. Kriteria hasil
-

Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka

Klien mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka

Tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka

c. Rencana tindakan
Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan

mobilisasi jika mungkin

-

Rubah posisi tiap 2 jam

Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerahdaerah yang menonjol
Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru mengalami

tekanan pada waktu berubah posisi

Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar

terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi

Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas

terhadap kulit
d. Rasional
-

Meningkatkan aliran darah kesemua daerah

Menghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah

Menghindari tekanan yang berlebih pada daerah yang menonjol

Menghindari kerusakan-kerusakan kapiler-kapiler

Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan

Mempertahankan keutuhan kulit

9. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas yang berhubungan
dengan menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi
a. Tujuan : Jalan nafas tetap efektif.
b. Kriteria hasil :
-

Klien tidak sesak nafas

Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan

Tidak retraksi otot bantu pernafasan

Pernafasan teratur, RR 16-20 x per menit

c. Rencana tindakan :
Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga tentang sebab dan

akibat ketidakefektifan jalan nafas

-

Rubah posisi tiap 2 jam sekali

Berikan intake yang adekuat (2000 cc per hari)

Observasi pola dan frekuensi nafas

Auskultasi suara nafas

Lakukan fisioterapi nafas sesuai dengan keadaan umum klien

d. Rasional :
Klien dan keluarga mau berpartisipasi dalam mencegah terjadinya

ketidakefektifan bersihan jalan nafas

-

Perubahan posisi dapat melepaskan sekret darim saluran pernafasan

Air yang cukup dapat mengencerkan sekret

Untuk mengetahui ada tidaknya ketidakefektifan jalan nafas

Untuk mengetahui adanya kelainan suara nafas

Agar dapat melepaskan sekret dan mengembangkan paru-paru

10. Gangguan eliminasi urine (incontinensia urine) yang berhubungan dengan
kehilangan tonus kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat
berkemih.
a. Tujuan : Klien mampu mengontrol eliminasi urinya
b. Kriteria hasil :
-

Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya inkontinensia

Tidak ada distensi bladder

c. Rencana tindakan :
-

Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering

Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari

Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan

kutaneus dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal)

Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada

jadwal yang telah direncanakan

Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya

2000 cc per hari bila tidak ada kontraindikasi)
d. Rasional :

Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari distensi

kandung kemih yang berlebih

-

Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah

enuresis

Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih

Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk menampung

volume urine sehingga memerlukanuntuk lebih sering berkemih

Hidrasi

optimal

diperlukan

untuk

mencegah

infeksi

saluran

perkemihan dan batu ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes Merillynn. (1999) (Rencana Asuhan Keperawatan). Nursing care plans.

Guidelines for planing and documenting patient care. Alih bahasa : I Made
Kariasa, Ni Made Sumarwati. EGC. Jakarta.
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien Dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Jakarta: Salemba Medika.
NANDA. (2012). Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: Buku
Kedokteran EGC.
Smeltzer C. Suzanne, Brunner & Suddarth,

Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,

Jakarta, EGC ,2002

Susilo, Hendro. (2000). Simposium Stroke, Patofisiologi Dan Penanganan Stroke, Suatu
Pendekatan Baru Millenium III. Bangkalan.