Haemorrhoid,

Abses Perianal dan Proctitis,

Divertikulitis

dr. Jaka Marjono SpB.

 Hemorrhoid
 Haemorrhoides (Yunani)
yang berarti aliran darah
 (haem = darah, rhoos =
aliran) jadi dapat
diartikan sebagai darah
yang mengalir keluar.

 Hemorhoid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh

darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus
hemoroidalis
Etiologi >>
Peningkatan tekanan pada sistem vena
 Obtipasi atau konstipasi
kronis
 Mengejan
 Kecenderungan varises
herediter
 Kehamilan
 Faktor pekerjaan
(Duduk/berdiri terlalu
lama)
 Hipertensi porta
 Tumor abdomen atau
pelvis
Hemorhoid Interna & Eksterna

 Hemoroid Interna. Merupakan pelebaran

pembuluh vena (pleksus hemoroid superior)
yang berada dibawah mukosa (submukosa)
diatas/didalam linea dentata.
 Hemoroid Eksterna. Merupakan pelebaran
pembuluh vena (pleksus hemoroid inferior) yang
berada dibawah kulit (subkutan) dibawah/diluar
linea dentata.
Hemoroid eksternal

Batuk,
mengedan

Pelebaran cabang vena rectalis

inferior disertai bekuan darah kecil
pada jaringan submukosa dekat anus
Stadium hemorhoid eksterna

 Hemoroid Akut. Bentuk berupa

pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir
anus dan sebenarnya adalah hematom. Rasa
sakit, nyeri, gatal, karena ujung ujung saraf
pada kulit merupakan reseptor rasa sakit.
 Hemoroid Kronik. Atau “Skin Tag” terdiri atas
satu lipatan atau lebih dari kulit anus yang
berupa jaringan penyambung dan sedikit
pembuluh darah.
Stadium hemorhoid interna
Manifestasi klinis

 Perdarahan
 Anemia
 Nyeri
 Prolaps
 Keluarnya mucus
 Pruritus
P
A
T
O
F
I
S
I
O
L
O
G
I
S
PEMERIKSAAN FISIK
 Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara
teliti adakah jaringan / tonjolan yang muncul.
 Palpasi
Diraba akan memberikan gambaran yang berat
dan lokasi nyeri dalam anal kanal.
Dinilai juga tonus dari spicter ani. Bisanya
hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika
ukurannya besar.
Pemeriksaan colok duburdiperlukan
menyingkirkan adanya karsinoma rectum.
Jika sering terjadiprolaps, maka selaput lendir
akan menebal, bila sudah terjadi jejasakan timbul
nyeri yang hebat pada perabaan
PEMERIKSAAN FISIK
RECTAL TOUCHER
Yang perlu diperhatikan :
• Konsistensi prostat (pada
hiperplasia prostat
konsistensinya kenyal)
• Adakah asimetris
• Adakah nodul pada prostate
• Apakah batas atas dapat diraba
• Adakah krepitasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Anoskopi

 Proktosigmoidoskopi
Memastikan bahwa keluhan bukan
disebabkan oleh proses radang atau
keganasan

 Pemeriksaan Feses
Dilakukan untuk negetahui adanya darah
samar.
Farmakologi
1. Obat yang memperbaiki defekasi
yaitu suplement serat (pysillium) dan pelicin tinja (laxant)
2. Obat simptomatik
untuk menghilangkan gatal, nyeri dan kerusakan kulit
sekitar anus, misal anusol boraginol, faktu.
3. Obat penghenti perdarahan
untuk memperbaiki permeabilitas dinding pembuluh
darah dengan bioflavonoid.
4. Obat penyembuh dan mencegah serangan
dengan Ardium 500mg
Minimal Invasif
 Tindakan medis minimal invasif
bertujuan untuk
menghentikan/memperlambat perburukan
penyakit dengan tindakan yang tidak terlalu
invasif antara lain :
 Skleroterapi
 Ligasi
 Terapi laser
Skleroterapi
 Penyuntikan bahan
kimia fenol 5%
dalam minyak
nabati dan urea 5%
secara sub mukosa
sehingga
menimbulkan
nekrosis dan
fibrosis
 Komplikasi adanya
reaksi
hipersensitifitas
bahan, infeksi
Rubber band ligation
 Oleh Baron
 Untuk hemoroid besar atau mengalami
prolaps
 Dengan menarik tonjolan dan pangkalnya
(mukosa pleksus hemoroidalis) kemudian
dikat dengan cicin karet
Cryosurgery
 Argon - Helium

Infra Red Cauter

 Tonjolan hemoroid dicauter dengan infra merah sehingga
terjadi nekrosis, fibrosis
 Terapi diulang seminggu sekali
Hemorrhoidal Artery Ligation ( HAL )
Bipolar Coagulation / Diatermi
bipolar
Terapi Operasi

 Diindikasikan untuk
1. Hemoroid derajat 3 & 4
2. Pendarahan kronik yang tidak dapat diatasi
dengan terapi sederhana
3. Hemoroid derajad 4 dengan nyeri akut dan
trombosis serta ganggren
 Prinsip : eksisi hanya dilakukan pada
jaringan berlebih dan tidak mengganggu
sfingter ani
Teknik Open Hemorrhoidectomy
(Miligan-Morgan)
 Posisi lithotomy
 Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin: saline
= 1 : 300.000
 Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem
arteri dan ditarik
 Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
 Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 – 3
cm dari anal verge.
 Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 –
2 cm
 Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
 Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal
hemorrhoid.
 Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal
hemorrhoid2
Close Hemorrhoidectomy
Ferguson dan Heaton. Ada 3 prinsip pada teknik ini, yaitu:
Mengangkat sebanyak mungkin jaringan vaskuler tanpa
mengorbankan anoderm.
Memperkecil serous discharge post op dan
mempercepat proses penyembuhan dengan cara
mendekatkan anal kanal dengan epitel berlapis gepeng
(anoderm)
Mencegah stenosis sebagai komplikasi akibat komplikasi
luka terbuka luas yang diisi jaringan granulasi.
Indikasi

Perdarahan berlebihan
Tidak terkontrol dengan rubber band
ligation.
Prolaps hebat disertai nyeri.
Adanya penyakit anorectal lain.
 Ferguson Hemorrhoidectomy
 Posisi LLD
 Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
 Kulit diatas analverge diincisi sampai anal
kanal diatas jaringan hemorrhoid
 Jar hemorrhoid external maupun internal
dibebaskan dari bagian subcutan spincter
interna maupun eksterna dan dieksisi
seluruhnya.
 Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat
dengan undermining mukosa.
 Ligasi dengan catgut 2 – 0 atau 3 – 0, bias
dengan dexon 4 - 0 atau 5 – 0 dengan vicril
Operasi Hemoroid Tanpa Rasa
Sakit
 Pertama kali dikembangkan oleh Longo
 Bagian muko-kutan sengaja tidak
dilukai, dan pleksus hemoroid yang
melipat keluar yang tidak mempunyai
sensor rasa sakit, dipotong dan difiksasi
kembali kearah proksimal.
 1. Hemoroid Prolap
 4. Prosedur Penjahitan sebelum Stappler
dipasang
 6. Pemasangan Stappler
 8. Selesai Pemasangan Stappler
Pencegahan
 Jalankan pola hidup sehat
 Olahraga secara teratur (ex: berjalan)
 Hindari terlalu banyak duduk
 Makan makanaan berserat
 Minum air yang cukup
 Jangan merokok, alkohol, narkoba
 Hindari hubungan seksual yang tidak wajar
 Jangan menahan BAB & BAK
 Duduk berendam pada air hangat
 Sebisa mungkin menggunakan WC jongkok
Anorectal Anatomy
Arterial Supply Nerve Supply

Inferior rectal A Sympathetic: Superior

middle rectal A hypogastric plexus

Venous drainage Parasympathetic:

Inferior rectal V S234 (nerviergentis
middle rectal V

Pudendal Nerve:
3 hemorrhoidal
complexes Motor and sensory
L lateral
R antero-lateral
R posterolateral Anal canal

Lymphatic drainage
Above dentate: Inf. Mesenteric Anal verge
Below dentate: internal iliac
Definisi
 Abses perianal
merupakan infeksi
jaringan lunak di sekitar
kanalis analis, dengan
pembentukan rongga
abses.
 Keparahan dan
kedalaman abses cukup
variabel, dan rongga
abses sering dikaitkan
dengan pembentukan
saluran fistula.
Perianal Abscess
Perianal abscess almost always arise 5%
from a fistulous tract. It is an infection of
the soft tissue surrounding the anus.

Aetiology & Pathogenesis:

•4-10 glands at dentate line.
•Infection of the cryptglandular epithelium
resulting from obstruction of the glands.
•Ascending infection into the intersphincteric
space and other potential spaces.
•Bacteria implicated:
E.Coli., Enterococci, bacteroides

Other causes:
•Crohn
•TB 60 5% Ischiorectal
% 20%
•Carcinoma, Lymphoma and Leukaemia
•Trauma Intersphincteric suprasphincteric

•Inflammatory pelvic conditions (appendicitis) Trans-sphincteric extrasphincteric

Pathophysiology

Glandular secretion Infection &

stasis suppuration

Anal crypts abscess

obstruction formation
Gambaran Klinis
• Nyeri
• Tidak dapat duduk disisi pantat yang sakit
• Demam
• Leukositosis
• Tampak dari luar :
– Tanda pembengkakan
– Nyeri
– Panas
– Fluktuasi
Diagnosis
 Nyeri Perianal terus menerus
 Tanda Abses
 Terlihat dari luar
 Palpasi
 Tanda Sistemik Radang
Perianal Abscess
Management
Aim: adequate drainage of abscess
preservation of sphincter function

Abscess Treatment
Perianal •Incision and drainge de-roof cavity
* Preop: full lab evaluation
•pack with gauze and iodine
*Always perform Examination under GA ( EUA) and obtain a biopsy.

Ischio-rectal •IV AB, sitz bath tid, laxitives and anlgesia

•F/U for fistula

Intersphincteric •I&D through interspgincteric plane.

Supralevator •Treat the underlying cause
TEKNIK DRAINASE
Proctitis
inflamasi pada mukosa rectum

Epidemiologi :
Laki-laki > perempuan
>> dewasa  aktivitas seksual
Classification
 Onset after radiation
 Acute (6 months)
 Chronic (2-4 years)

 Gejala (Kottmeier 1964)

 Derajat I : keluhan ringan, kelainan mukosa minimal
 Derajat II : diare sering disertai mucus dan darah, jaringan
nekrosis, ulkus atau stenosis sedang pada kolonoskopi
 Derajat III : stenosis rectum berat hingga memerlukan
kolonostomi
 Derajat IV : fistula
Etiology
 side effect of medical treatments (radiation therapy
more than 150 rad or antibiotics)
 sexually transmitted diseases (STDs)
 Common : gonorrhea, chlamydia
 Uncommon : lymphogranuloma venereum, Herpes
simplex virus (HSV) type 1 (10%) type 2 (90%),
Clostridium difficile, papillomavirus
 Nonsexually transmitted causes
 Crohn disease and ulcerative colitis
 Trauma of anorectal area
 Toxins (eg, hydrogen peroxide enemas)
Patofisiologi
 Virus atau bakteri  respon imun  peradangan dalam
dinding rektum  edema dan kongesti mukosa.
 Edema  kerapuhan hebat  perdarahan akibat trauma
ringan
 Pada penyakit yang kronis dapat menimbulkan terowongan
dalam mukosa. Mukosa kemudian terkelupas dan
menyisakan daerah tidak bermukosa (tukak)  hilangnya
jaringan, protein, dan darah dalam jumlah banyak.
 Terapi radiasi  kerusakan sel-sel mukosa rektum
sehingga terjadi iritasi rektum dan kerusakan saraf di rektum.
 Kerusakan saraf di rektum dapat menimbulkan spasme
sfingter otot anal dan rasa ingin defekasi yang mendesak yg
tidak dapat di kontrol, banyak kelainan patologis yang dapat
ditimbulkan.
Symptoms
 Nausea & vomiting (acute)
 Feeling of rectal fullness
 Anal and rectal pain
 Diarrhea, usually frequent, small amounts
 Tenesmus
 Pain in the lower left abdomen
 Passing mucus through the rectum
 Rectal bleeding
 Pruritus (infectious)

The diagnosis and management depends on the underlying etiology.

Diagnosis
 Anamnesis
 Px. Fisik
Head to toe, status lokalis regio rectum dan anal, RT
 Px. Penunjang
 Endoskopi (rectosigmoidosopy/colonoscopy):
○ Pallor or erythema
○ Loss of usual vascularity of mucosa
○ Prominent telangiectasia
○ Friability
○ Bleeding
○ Ulcerations
○ Edema
○ Scattered areas of scarring
○ Vesicles/pustules
○ Strictures
 Darah lengkap : leukositosis (infectious), tanda
tanda anemia karena perdarahan
 Biopsy for histology / histopatology
 Barium enema : bila terjadi strinktur hebat atau
fistula sehingga endoskopi sulit dikerjakan
 Stool
○ culture : untuk identifikasi bakteri penyebab
○ elevated fecal calprotectin and fecal lactoferrin

 DD : Divertikultis dan fisura anal

Tatalaksana
1. Medikamentosa

Sesuai penyebab
Antiinflamasi : steroid enema,
sulfasalazine/mesalamine oral
Antibiotik : Ceftriaxone and doxycycline for
gonorrheal proctitis, Tetracycline or doxycycline for
chlamydial proctitis, Metronidazole (Flagyl) or oral
vancomycin for C difficile proctitis
Antiviral : Acyclovir for herpetic proctitis

Kerusakan berat : pembedahan

2. Non medikamentosa
 Sitz bath : bath in which a person sits in
water up to the hips, used to relieve
discomfort and pain in the lower part of the
body.
 Edukasi
 Diet rendah serat
 Pengobatan
Complication
 Perforation
 Abscess
 Treatment failure
 Fistula formation
Prognosis
 Depends on severity
 HBV  immunodeficiency  prolonged
& severe
DIVERTIKULITS

Gejala dan tanda :

1.Kembung
2.Perubahan pola bab diare atau
konstipasi
3. Perut terasa tdk enak kadang
episode nyeri
4. Nyeri perut
Faktor resiko :

1. Bertambahnya usia
2. Konstipasi
3. Diet rendah serat tinggi lemak
4. Diet tinggi daging
Diagnosis
1. Pemeriksaan fisik
2. Pemeriksaan lab
3. Pemeriksaan penunjang :
a. plan abdominal x ray
b. colon inloup
c. CT scan dan MRI
d. colonoscopy
Penatalaksanaan
1. Konservatif
2. Operatif