BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA

Definisi
Hiperplasia prostat adalah pembesaran prostat yang jinak bervariasi berupa hiperplasia kelenjar atau hiperplasia fibromuskular. Pembesaran Prostat Jinak (BPH, Benign Prostatic Hyperplasia) adalah Pertumbuhan jinak pada kelenjar prostat, yang menyebabkan prostat membesar. Pembesaran Prostat Jinak (PPJ) yang menghambat aliran urin dari buli-buli.

Epidemiologi
Jarang ditemukan sebelum usia 40 tahun. Pertengahan dasawarsa ke-5 prostat bisa mengalami hiperplasia perubahan patologi anatomi Pada pria :
usia 50 tahun angka kejadiannya 50% usia 80 tahun angka kejadiannya 80%.

Etiologi
Teori DHT
Testosteron dengan bantuan enzim 5- reduktase dikonversi menjadi DHT yang merangsang pertumbuhan kelenjar prostat.

Ketidakseimbangan estrogen-testosteron Interaksi stroma epitel Berkurangnya kematian sel prostat Teori stem sel

Etiologi menurut Wim De Joong 1998

Hiperplasia periuretral krn perubahan keseimbangan testoteron & estrogen krn ketidakseimbangan endokrin Faktor umur/ usia lanjut Unknown

1. Teori Dihidrotestosteron
Dalam sel prostat :
NADPH NADP Testosteron -----------> Dihidrotestosteron 5 reduktase Berikatan dengan RA (reseptor androgen) Kompleks DHT RA (inti sel) Sintesis protein Growth Factor Pertumbuhan sel prostat

PATOGENESIS teori DHT

http://www.lef.org/magazine/graphics/pros1mar98.jpg

2. Ketidakseimbangan Estrogen - Testosteron

Usia tua:
Kadar testosteron , Kadar estrogen tetap Estrogen : testosteron

Fungsi estrogen :
Proliferasi sel-sel kelenjar prostat dengan cara :
sensitifitas sel-sel prostat terhadap rangsangan hormon androgen jumlah reseptor androgen jumlah apoptosis sel prostat -> umur lebih panjang

3. Interaksi Stroma Epitel

Diferensiasi dan pertumbuhan sel epitel prostat secara tidak langsung dikontrol oleh sel-sel stroma melalui suatu mediator tertentu
DHT dan estradiol
menstimulasi

Sel Sel Stroma

mensintesis

Growth Factor

Proliferasi sel

Mempengaruhi sel stroma itu sendiri secara autokrin dan intrkrin, serta sel epitel secara parakrin

4. Berkurangnya Kematian Sel Prostat

Apoptosis :
Kondensasi & fragmentasi sel Apoptosis sel Difagositosis oleh sel2 di sekitarnya Degradasi oleh enzim lisosom

Faktor yang mempengaruhi :

Estrogen : memperpanjang usia sel2 prostat TGF : Berperan dalam proses apoptosis

5. Teori Sel Stem

Dalam kelenjar prostat dikenal suatu sel stem, yaitu :
sel yang mempunyai kemampuan berproliferasi sangat ekstensif Kehidupannya tergantung keberadaan hormon androgen
Jika kadar hormon androgen --> apoptosis

Patofisiologi pengaruh BPH pada saluran kemih

Hiperplasia Prostat

(Fase Kompensasi) Dirasakan sbg LUTS

Penyempitan lumen uretra posterior Tekanan intravesikal

(Fase Dekompensasi)

Ginjal dan Ureter Buli - Buli Hipertrofi otot detrusor Retensi Urine Refluks vesiko ureter Hidroureter

Trabekulasi
selula divertikuli buli - buli

Hidronefrosis
Pionefrosis Pilonefritis Gagal ginjal

Patofisiologi menurut Wim De Joong 1998

Umumnya ggg tjd setelah usia pertengahan krn ketidakseimbangan hormonal Bagian plg dlm membesar dgn terbentuknya adenoma yg menyebar Pembesaran adenoma progresif menekan & jar prostat N kapsula sejati kapsula bedah menahan perluasannya adenoma tmbh ke dlm lumennya membatasi pengeluaran urin perlu peningkatan penekanan u/ pengosongan VU mm. destruksor berespon hipertrofi trabekulasi VU

Keluhan Pada Saluran Kemih Bagian Bawah (LUTS)

OBSTRUKSI
Hesitansi Pancaran Miksi lemah Intermitensi Miksi tidak puas Menetes setelah miksi
Kompensasi otot Buli buli untuk mengeluarkan Urine LUTS FATIQUE (Kepayahan)

IRITASI
Frekuensi Nokturia Urgensi Disuria
Dekompensasi Retensi Urine Inkontinensia Paradoksa

Faktor pecentus Dekompensasi Buli buli 1. Volume buli buli yang tiba tiba penuh (Cuaca dingin, menahan kencing terlalu lama, mengkonsumsi minuman/obata mengandung diuretikum <alkohol,kopi>, minum air>>) 2. Massa prostat tiba tiba membesar (setelah aktivitas seksual, infeksi prostat akut) 3. Setelah mengkonsumsi obat obatan yang dapat mempersempit leher buli buli (antikolinergik/adrenergik )

Derajat LUTS 1. Ringan : skor 0-7

Keluhan Pada Saluran Kemih Bagian Atas Nyeri pinggang (Obstruksi) Benjolan di pinggang (Hidronefrosis) Demam (Infeksi/urosepsis)

2. Sedang : skor 8-19

3. Berat : skor 20-35

Gejala di luar Saluran Kemih

Mengejan Tekanan Intraabdominal Hernia Inguinalis / Hemoroid Urine menetes (Inkontinensia paradoksa) Colok Dubur BPH : konsistensi prostat kenyal, lobus kanan dan kiri simetris, tidak didapatkan nodul Karsinoma prostat : konsistensi prostat keras, lobus kanan dan kiri tidak simetris, didapatkan nodul

Algoritma diagnosis BPH

Pemeriksaan awal Anamnesis Pemeriksaan fisik, colok dubur Urinalisis Test faal ginjal PSA Catatan harian miksi

IPSS dan QoL atau M.I

RINGAN (IPSS < 7) Gejala tidak mengganggu Tidak menghendaki terapi

SEDANG HINGGA BERAT (IPSS > 7) Pemeriksaan tambahan Uroflometri PVR (residual urine) TAUS / TRUS (USG) Diskusi dengan pasien tentang pemilihan terapi

JIKA DIKETEMUKAN DRE curiga ganas PSA abnormal Hematuria Nyeri Kelainan neurologis Teraba buli buli Faal ginjal abnromal Riwayat pernah operasi urologi

Memilih Terapi non-Invasif

Memilih Terapi Invasif

Watchful waiting gagal

Medikamentosa

Rujuk ke spesialis urologi

gagal

Etiologi2

Pancaran air seni lemah Residual urin stasis Daya tampung VU mengecil Residual urin

BPH Aliran air seni kecil

Penyempitan uretra

Peradangan Hesitancy

Refluks vesika ureter

TIV Daya m. detrusor melemah

Infiltrasi dr plasma sel, limfosit, sel PMN

Daya m. detrusor smkin lmh

Hidroureter hidronefrosis

Hipertrofi m. detrusor

Trabekula, selula, divertikula

Masa kontraksi jd lbh pndek

Edema submukosa VU

Mengejan utk BAK

Pancaran air seni tetap lemah

Elektrolit imbalance

Gagal ginjal

m. detrusor lbh sensitif

Pembentukn batu Otot2 jd menipis Rasa nyeri, pedih, berdarah, panas saat miksi

Aliran seni kecil sekali

Hiper kalemia

Hiper natremia

takikardi Menetes

HT Usia

Frekuency, urgency, nocturia, urge continance yg berlangsung trsmenerus

Pengosongan VU tdk smprna

Retensi urin VU membsr & meregang

Tahanan outflow lbh meningkat

Daya pompa VU < daya tahanan outflow

Daya kontraksi menghilang

Overflow incontinance 17

IPSS (International Prostatic Symptom Score)

Skoring untuk menilai tingkat keparahan dari LUTS yang dianjurkan oleh WHO, diisi secara subjektif dan dihitung sendiri oleh pasien Sistem skoring IPSS terdiri atas: 7 pertanyaan yang berhubungan dengan keluhan LUTS 1 pertanyaan yang berhubungan dengan kualitas hidup pasien. Dari skor tersebut dapat dikelompokkan gejala LUTS dalam 3 derajat, yaitu: Ringan : skor 0-7 Sedang : skor 8-19 Berat : skor 20-35

INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE (IPPS)

Dalam 1 bulan terakhir
Seberapa sering Anda merasa masih ada sisa selesai kencing ?
1.

Tidak pernah

Kurang dari sekali dalam lima kali

Kurang dari setengah

2

Kadangkadang (sekitar 50 %)
3

Lebih dari setengah

Hampir selalu
5

Skor

2. Seberapa sering Anda harus kembali kencing dalam waktu kurang dari 2 jam setelah selesai kencing ?

3. Seberapa sering Anda mendapatkan bahwa Anda kencing terputus-putus

4. Seberapa sering pancaran kencing Anda lemah ? 5. Seberapa sering kencing Anda tidak nyaman dan tergesa-gesa ? 6. Seberapa sering Anda harus mengejan untuk mulai kencing ? 7. Seberapa sering Anda harus bangun untuk kencing, sejak mulai tidur pada malam hari hingga bangun di pagi hari

Penilaian QoL

Senang sekali

Senang

Pada umumnya puas

Campuran antara puas dan tidak

Pada umumnya tidak puas

Tidak bahagia

Buruk sekali

8. Seandainya anda harus menghabiskan sisa hidup anda dengan fungsi berkemih saat ini, bagaimana perasaan anda?

Pemeriksaan
Pemeriksaan Fisik
Bila sudah terjadi kelainan di traktus urinarius bagian atas, kadang ginjal dapat teraba; bila sudah pielonefritis sakit pinggang dan nyeri ketok pada pinggang VU dapat teraba bila sudah retensi total Daerah inguinal perhatikan ada tidaknya hernia Genitalia eksterna untuk lihat kemungkinan sebab lain yang menyebabkan gangguan miksi c/ batu di fosa nafikulare / uretra anterior, fibrosis daerah uretra, fimosis, kondiloma di daerah meatus.

 DRE (Digital Rectal Examination) atau periksa colok dubur untuk : Memberi gambaran tonus sfingter ani mukosa rektum Mengetahui adanya kelainan lain seperti benjolan di rektum Meraba prostat; untuk mengetahui juga keganasan prostat Perhatikan konsistensi : pada PPJ kenyal; adakah asimetri, adakah nodul pada prostat, apakah batas atas dapat diraba dan bila batas atas masih dapat diraba biasanya berat prostat < 60 gram (tidak akurat) Pada adenocarcinoma prostat keras / ada benjolan (nodul) yang konsistensi lebih keras dari sekitar / ada asimetri dengan bagian yang lebih keras Mengetahui adanya batu prostat Bila dapat diraba adanya krepitasi

 Pemeriksaan Lab
Urin Memberi keterangan adanya kelainan lain sehingga penanganan penderita bisa lebih tepat c/ : DM Proteinuria petunjuk adanya gangguan pada ginjal Lekositosuria, pikirkan adanya infeksi Hematuria mikroskopik, pikirkan adanya batu / keganasan Darah Kadar ureum / BUN, kreatinin, elektrolit memberi gambaran mengenai fungsi ginjal Biakan kuman urin dan test sensitivitas memberi keterangan adanya infeksi + identifikasi kuman + pemilihan antibiotika yang tepat.

 Ukur pancaran urin waktu miksi (uroflowmetri) Pemeriksaan yang baik perlu jumlah urin minimal dalam vesika 125-150 ml. Angka normal untuk flow rata2 (average flow rate) 10-12 ml/detik ; flow max sekitar 20 ml/detik Obstruksi ringan, flow rate menurun sampai average flow antara 6-8 ml/detik ; flow max 15 ml/detik / kurang. Dengan pengukuran flow rate tidak dapat dibedakan antara kelemahan detrusor dengan obstruksi infravesikal.

Pemeriksaan Pencitraan
BNO dan IVP
Memberi keterangan adanya penyakit ikutan misal : BSK, sumbatan ginjal (hidronefrosis), adanya divertikel di buli Kalau foto post miksi dapat dilihat sisa urin Pembesaran prostat terlihat sebagai filling defect pada dasar vesika, sering juga disebut adanya indentasi prostat

Sistogram
Bila dasar buli-buli tampak terangkat / ujung distal ureter membelok ke atas bentuk mata kail (fish hook appearance) perkiraan pembesaran prostat

 Sistogram retrograd Bila fungsi ginjal jelek ekskresi ginjal kurang baik / pake kateter menetap memberi gambaran indentasi prostat USG Dianggap baik karena ketepatannya dalam mendeteksi pembesaran prostat, tidak ada bahaya radiasi, relatif murah Untuk mengetahui pembesaran prostat, mendeteksi volume bulibuli, ukur sisa urin, patologi lain seperti divertikel, tumor buli-buli yang besar, batu buli-buli Perkiraan besar prostat dengan USG suprapubik / trans uretral (tapi dianggap terlalu invasif)

 TRUS (Trans Rectal Ultrasonografi) Dianggap lebih baik untuk pemeriksaan kelenjar prostat, apalagi bila pakai tranducer yang biplane. Bisa ukur besar prostat, untuk nantinya menentukan jenis terapi yang tepat (bila > 60 gram tergolong besar pilih op terbuka) Ukur volume prostat sering disebut Volumetri

 CT-Scan, MRI
Karena mahal, keterangan yang didapat tidak terlalu banyak dibanding pemeriksaan yang lain jarang dipakai

Sistoskopi
Dilakukan bila pada anamnese ditemukan adanya hematuri / pada pemeriksaan urin ditemukan ada mikrohematuri untuk tahu kemungkinan adanya :
Tumor dalam vesika Sumber perdarahan dari atas (dapat dilihat bila darah datang dari muara ureter) Adanya batu kecil radiolusen di dalam vesika

Memberi keterangan tentang besar prostat dengan ukur panjang uretra pars prostatika dan lihat penonjolan prostat ke dalam uretra.

PENATALAKSANAAN
A. WATCHFUL WAITING u./ pasien BPH dgn skor IPSS < 7, keluhan ringan yg tdk menggangu aktivitas. Tdk mndpt th/, hanya diberi penjelasan mengenai hal yg dpt memperburuk keluhannya spt : jgn konsumsi kopi/alkohol stlh makan mlm, kurangi makanan yg pedas dan asin, jgn mehanan kencing terlalu lama.

B. MEDIKAMENTOSA Komponen dinamik (obstruksi intravesika) penghambat adrenergik u/ mengurangi resistensi otot polos prostat. Prazosin (2x/hr), terazosin, afluzosin, doksazosin (1x/hr)

 Komponen statik penghambat 5 reduktase u/ m kdar DHT. Finasteride 5mg (1x/hr) selama 6bln p prostat hingga 28%. Fitofarmaka anti estrogen, anti androgen, m kdr sex hormon binding globulin, inhibisi basic fibroblast growth factor dan epidermal growth factor, mengacaukan met PG, efek anti inflamasi, m outflow resistance, memperkecil vol prostat.

C. OPERASI u/pasien : Tdk menunjukkan perbaikan stlh th/ medikamentosa Mengalami retensi urin ISK berulang Hematuria Gagal ginjal BSK atau penyulit lain k/ obstruksi sal kemih bag bwh. Pembedahan terbuka Pembedahan endourologi Elektrovaporisasi prostat Laser prostatektomi TURP (Transurethral Resection of the Prostate) TUIP (Trans-Urethral Incision Of The Prostate) Open Simple Prostatectomy

TURP (Reseksi Prostat Transuretra)

Endoskopi dimasukkan melalui penis (uretra). Keuntungan :
tidak dilakukan sayatan resiko infeksi.

Umumnya dilakukan dengan anastesi spinal dan dirawat di rumah sakit selama 1-2 hari. Perbaikan symptom score & aliran urin dengan TURP lebih tinggi dan bersifat invasif minimal.

TUIP

(Trans-Urethral Incision Of The Prostate)

Menyerupai TURP, tetapi biasanya dilakukan pada penderita yang memiliki prostat relatif kecil. Pada jaringan prostat dibuat sebuah sayatan kecil
untuk melebarkan lubang pada uretra & kandung kemih perbaikan laju aliran air kemih & gejala

Komplikasi :
perdarahan, infeksi, penyempitan uretra dan impotensi.

Open Simple Prostatectomy

Dianjurkan untuk prostat yang sangat besar ( > 100 gram) Open prostatectomy juga dilakukan pada BPH dengan:
divertikulum buli-buli, batu buli-buli & pada posisi litotomi tidak memungkinkan.

Dapat dilakukan melalui :

Pendekatan suprapubik transvesikal (Freyer) Retropubik infravesikal (Millin)

D. TINDAKAN INVASIF MINIMAL Termoterapi TUNA (Transurethral Needle Ablation of the Prostate) Stent HIFU (High Intensity Focused Ultrasound)

 Hyperthermia
Dihantarkan melaluli kateter transuretra. Bagian alat lainnya mendinginkan mukosa uretra

Transurethal needle ablation of the prostate

Menggunakan kateter khusus yang akan melaluli uretra

 High Intensity Focused Ultrasound

melakukan ablasi jaringan dengan panas. Ultrasound probe ditempatkan pada rektum
Intraurethral Stents

Alat yang ditempatkan pada fossa prostatika dengan endoskopi Dirancang untuk mempertahankan uretra pars prostatika tetap paten

TERMOTERAPI

TUNA

Terapi Nutrisi
Zat-zat gizi untuk menjaga kesehatan prostat di antaranya adalah :
Vitamin A, E, dan C, antioksidan yang berperan penting dalam mencegah pertumbuhan sel kanker, karena menurut penelitian, 5-10% kasus BPH dapat berkembang menjadi kanker prostat. Vitamin B1, B2, dan B6, yang dibutuhkan dalam proses metabolisme karbohidrat, lemak, dan protein, sehingga kerja ginjal dan organ tubuh lain tidak terlalu berat. Copper (gluconate) dan Parsley Leaf, yang dapat membantu melancarkan pengeluaran air seni dan mendukung fungsi ginjal. L-Glysine, senyawa asam amino yang membantu sistem penghantaran rangsangan ke susunan syaraf pusat. Zinc, mineral ini bermanfaat untuk meningkatkan produksi dan kualitas sperma.

KONTROL

Watchful waiting
Cek IPPS, uroflometri, residu urin paska miksi

5 reduktase
Mgg 12 & bulan 6 utk menilai respons terhadap th Per tahun menilai perubahan gejala miksi

5 adrenergik bloker
6mgg lihat respons pengobatan dg IPSS, uroflometri, residu urin paska miksi

Invasif minimal
Kontrol berkala jangka panjang. Penilaian skor miksi & kultur urin

Pembedahan
Kontrol paling lambat 6mgg cari kemungkinan penyulit Selanjutnya setelah 3bulan utk mengetahui hasil op

Pencegahan
Olah raga teratur Pertahankan berat badan ideal Tidak konsumsi minuman beralkohol Berhenti merokok Minum air putih minimal delapan gelas sehari Mengurangi konsumsi daging dan lemak hewan, karena kandungan lemaknya dapat meningkatkan resiko berbagai penyakit Banyak mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan khususnya yang mengandung antioksidan tinggi