ASUHAN KEPERAWATAN

GSR dan KB

DISUSUN OLEH

Mulya Cita Ibrahim

841418072

Kelas B

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN

UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

2020
Pengkajian Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Reproduksi Pada Nn. A
Dengan Di

PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)

Nama Mahasiswa : Mulya Cita Ibrahim Tanggal pengkajian

: 23/04/2020
NIM : 841418072 Ruangan/RS
:
No. Reg : Tanggal Masuk Rumah Sakit
:
Diagnosa Medis : Dismenore

I. Data umum klien

1. Inisial klien : Nn. A Inisial suami :
2. Usia : 18 Thn Usia :
3. Status perkawinan : Belum menikah Suku :
4. Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan :
5. Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir :
6. Suku : Gorontalo Agama :
7. Agama : Islam
8. Alamat : Jln. Usman Isa, Kel. Dembe1

II. Masalah utama

Keluhan utama : Nyeri Perut
Mulai timbulnya : menjelang haid sampai dua atau tiga hari saat haid
Sifat keluhan : nyeri tekan skala 7 seperti di tusuk-tusuk
Lokasi keluhan : Perut bagian bawah
Faktor pencetus : Menstruasi
Keluhan lain : nyeri pinggul, pegal seluruh tubuh, da, tidak bisa
banyak bergerak,
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh: sulit melakukan
aktivitas
Usaha klien untuk mengatasinya : minum air hangat dan minum obat
III. Pengkajian Fisik
Seksualitas
Subyektif :
Usia menarche : 11 tahun
Siklus haid : 28 hari
Durasi haid : 6-10 hari
 √ Dismenorea Polimenorea Oligomenorea

Menometroragie Amenorea

Rabas pervagina : warna : merah segar

Jumlah : 100-120 cc
Berapa lama : 6-8 hari
Metode kontrasepsi terakhir : tidak mengunakan kontrasespi
Status obstetri : P:0 G : 0 A :0
Riwayat persalinan : Belum pernah bersalin
Aterm : Prematur :
Multiple :
Riwayat persalinan terakhir : Belum pernah bersalin
Tahun : tempat :
Lama gestasi: lama persalinan :
Jenis persalinan :
Berat badan bayi :
Komplikasi maternal/bayi :
Obyektif :

PAP smear terakhir (tgl dan hasil) : Belum pernah

Tes serologi (tgl dan hasil) : Belum pernah
Makanan dan cairan
Subyektif :
Masukan oral 4 jam terakhir : Nasi putih, ikan, sayur dan air putih
Mual/muntah hilang nafsu makan masalah mengunyah
Pola makan : nasi, lauk, air putih
Frekuensi : 2x/hari
Konsumsi cairan : 1-1,5 L/hari
Obyektif :
BB : 47kg
TB :155 cm
Turgor kulit : elastis
Membran mukosa mulut : kering
Kebutuhan cairan : 2 L/hari
Pemeriksaan Hb. Ht (tgl dan hasil) : tidak ada
Eliminasi
Subyektif :
Frekuensi dafekasi : 1x/hari
Penggunaan laksatif : tidak ada
Waktu defekasi terakhir : siang hari
 Frekuensi berkemih : 3-4x/hari
Karakter urine : kuning pucat
Nyeri/rasa terbakar/kesulitan berkemih :tidak ada
Riwayat penyakit ginjal : tidak memiliki riwayat
Penyakit kandung kemih : tidak memiliki riwayat
Penggunaan diuretik : tidak ada
Obyektif :
Pemasangan kateter : tidak ada
Bising usus : tidak ada
Karakter urine : tidak ada
Konsistensi feces : lunak
Warna feces : kekuningan
Hemorrhoid : tidak ada
Palpasi kandung kemih (teraba/tidak teraba) :tidak teraba
Hygiene
Subyektif :
Kebersihan rambut (frekuensi ) 3-4x/minggu
Kebersihan badan :2x/hari
Kebersihan gigi/mulut : 3x/ hari
Kebersihan kuku tangan dan kaki : bersih, klien mengatakan sering
memotong kuku kalau sudah di rasa panjang dan sering di bersihkan
Obyektif :
Cara berpakaian : rapih
Kondisi kulit kepala : bersih, tidak ada pediculosis capitis
Sirkulasi
Subyektif :
Riwayat penyakit jantung : tidak memiliki riwayat
Riwayat demam reumatik : tidak memiliki riwayat
Obyektif :
Tekanan darah : 110/80
Nadi :70x menit
Distensi vena jugularis (ada/tidak ada) : tidak ada
Bunyi jantung : S1 dan S2 terdengar dengan jelas dan tidak ada bunyi
tambahan
Frekuensi : 70x/menit
Irama (teratur/tidak teratur) : teratur
Kualitas (kuat/lemah/Rub/Murmur) ; kuat
Ekstremitas :
Suhu (hangat/akral dingin) : akral dingin
CRT : < 2 detik
 Varises (ada/tidak ada) : tidak ada
Nyeri/ketidaknyamanan
Subyektif :
Lokasi : hypograstitis
Intensitas (skala 0 -10) : 6-7
Frekuensi : 3-4x/jam
Durasi : 4-5 menit
Faktor pencetus : menstruasi
Cara mengatasi : minum air hangat dan minum obat pereda nyeri
Faktor yang berhubungan : tidak ada
Obyektif :
√ Wajah meringis
Melindungi area yang sakit
√
Fokus menyempit

Pernapasan
Subyektif :
Dispnea Batuk/sputum Riwayat Bronkitis
Asma Tuberkulosis Emfisema
Pneumonia berulang Perokok, lamanya : tahun
Penggunaan alat bantu pernapasan (02) : L/mnt
Obyektif :
Frekuensi : 20x/mnt
Irama : Eupnoe Tachipnoe Bradipnoe
Apnoe Hiperventilasi Cheynestokes
Kusmaul Biots
Karakteristik Sputum : tidak ada sputum
Hasil Roentgen : tidak ada

Interaksi sosial
Subyektif :
Status pernikahan : belum menikah
Lama pernikahan : 0 hari
Tinggal serumah dengan : orang tua
Obyektif :
Komunikasi verbal/nonverbal dengan orang terdekat : baik

Integritas Ego
Subyektif :
Perencanaan kehamilan : belum merencanakan kehamilan
 Perasaan klien/keluarga tentang penyakit : klien mengatakan cemas saat
menstruasi
Status hubungan : belum menikah
Cara mengatasi stress : tidur, nonton dan ngemil
Obyektif :
Status emosional (cemas, apatis, dll) : cemas
Respon fisiologis yang teramati : klien nampak cemas dengan keadaanya
Agama : Islam
Muncul perasaaan (tidak berdaya, putus asa, tidak mampu) : tidak berdaya

Neurosensori
Subyektif :
Pusing (ada/tidak ada) : tidak ada
Kesemutan/kebas/kelembaban (lokasi) : tidak ada

Keamanan :
Subyetif :
Alergi/sensitivitas : tidak ada
Penyakit masa kanak-kanak : demam, batuk, dan flu
Riwayat imunisasi : Lengkap
Infeksi virus terakhir : tidak ada
Binatang peliharaan dirumah : tidak ada
Masalah obstetrik sebelumnya : tidak ada
Jarak waktu kehamilan terakhir : belum pernah hamil
Riwayat kecelakaan : belum pernah kecelakaan motor
Fraktur dislokasi : kepala belakang
Pembesaran kelenjar : tidak ada
Obyektif :
Integritas kulit : elastis
Cara berjalan : baik

Penyuluhan/pembelajaran
Subyektif :
Bahasa dominan : Bahasa Indonesia
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan suami :belum memilki suami
Faktor penyakit dari keluarga : tidak ada
Sumber pendidikan tentang penyakit : tidak ada
Pertimbangan rencana pulang
Tanggal informasi diambil :
Pertimbangan rencana pulang :
Tanggal perkiraan pulang :
Ketersediaan sumber kesehatan terdekat :

Pemeriksaan diagnostik : Tidak ada

Terapi dan pengobatan : Minum obat pereda nyeri
Pathway

Prostaglandin

Rahim
berkontraksi

Kontraksi
diuterus

DISMENOREA

Cemas Nyeri abdomen Merasa tidak

nyaman saat
berkativitas
Nyeri tidak
gelisah tertahankan

INTOLERANSI
ANSIETAS Nyeri panggul AKTIVITAS

NYERI
AKUT
Merasa tidak
nyaman
Nyeri saat
bergerak

GANGGUAN
RASA Sulit menggerakan
NYAMAN anggota tubuh

GANGGUAN
MOBILITAS FISIK
Tabel PES

Problem : DS/DO Etiologi Sympthom

Data subjektif : nyeri abdomen Nyeri akut
- Klien mengtakan
nyeri pada
abdomen bagian Nyeri tidak tertahankan
bawah perut
-
Data objektif : Nyeri panggul
- Wajah pasien
tampak menahan
nyeri Nyeri akut
- Skala nyeri 7
Data subjektif: Cemas Ansietas
- Klien mengtakan
sulit berkonsentrasi
saat melakukan Sulit berkonsentrasi
aktivitas
Data objektif:
- Klien tampak Gelisah
gelisah dan cemas

Ansietas

Data subjektif: Merasa tidak nayaman Intoleransi aktivitas

- Klien mengatakan setelah beraktivitas
nyeri pada perut
bagian bawah
- Klien mengatakan
merasa tidak
nyaman setelah
beraktivitas Intoleransi aktivitas
Data objektif:

Data subjektif: Sulit menggerekan Gangguan mobilitas

- Klien mengatakan ektremitas fisik
sulit mengerakan
ekstremitas
- Nyeri saat bergerak
Data objektif: Nyeri saat bergerak
- Klien tampak
terbatas
menggerakan tubuh
 Gangguan mobilitas
fisik

Data subjektif: Merasa tidak nyaman Gangguan rasa

- Klien mengtakan nyaman
tidak nyaman
Data objektif: Gelisah
- Klien tampak
gelisah
Gangguan rasa nyaman
Intervensi

No SDKI SLKI SIKI Rasional

1 Nyeri Akut ( D.0077) Tingkat nyeri Manajemen Nyeri Manajemen Nyeri
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan Definisi : Observasi :
Subkategori : Nyeri dan tindakan keperawatan Mengidentifikasi dan mengelola - Untuk dapat
kenyamanan selama 3x24 jam maka pengalaman sensorik atau emosional mengidentifikasi lokasi,
yang berkaitan dengan kerusakan karakteristik, durasi,
Tingkat nyeri paeien
frekuensi, kualitas,
Definisi menurun. Dengan jaringan atau fungsional dengan onset
intensitas nyeri
Pengalaman sensorik atau kriteria hasil : mendadak atau lembat dan - Untuk dapat
emosional yang berkaitan - Kemampuan berintensitas ringan hingga berat dan mengidentifikasi skala
dengan kerusakan jaringan menuntaskan konstan nyeri
aktual atau fungsional, aktifitas cukup - Untuk dapat menidentifikasi
dengan onset mendadak atau meningkat Tindakan factor yang memperberat
- Keluhan nyeri dan memperingan nyeri
lambat dan berintensitas Observasi :
menurun - Untuk dapatdentifikasi
ringan hingga berat yang - Meringgis - Identifikasi lokasi, karakteristik,
pengetahuan dan keyakinan
berlangsung kurang dari 3 menurun durasi, frekuensi, kualitas,
tentang nyeri
bulan. - Gelisah intensitas nyeri
- Untuk dapat menidentifikasi
menurun - Identifikasi skala nyeri
pengaruh nyeri pada
- Sulit tidur - Identifikasi factor yang
Penyebab : kualitas hidup
menurun memperberat dan memperingan
1. Agen pencedera fisiologis - Untuk dapat
- Nafsu makan nyeri
(Mis. Inflamasi, iskemia, mengidentifikasi pengaruh
membaik - Identifikasi pengetahuan dan
neoplasma). budaya terhadap respon
- Pola tidur keyakinan tentang nyeri
nyeri
membaik - Identifikasi pengaruh nyeri pada
Gejala dan tanda mayor : Terapeutik :
kualitas hidup
Subjektif : - Identifikasi pengaruh budaya - untuk dpat memberikan
1. Mengeluh nyeri
Objektif :
1. Tampak meringis
2. Gelisah
3. Frekuensi nadi meningkat
4. Sulit tidur
Gejala dan tanda minor :
Subjektif :
- terbimbing, compress
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
Kondisi klinis terkait :
1. infeksi
terhadap respon nyeri
Terapeutik :
- Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
TENS, hypnosis, akupresusr, terapi
music, biofeedback, terapi pijat,
aromaterapi, teknik imajinasi
hangat/dingin, terapi bermain)
- Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan, kebisingan) - untuk dpat mengontrol
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber
nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS,
hypnosis, akupresusr,
terapi music, biofeedback,
terapi pijat, aromaterapi,
teknik imajinasi
terbimbing, compress
hangat/dingin, terapi
bermain)
lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- untuk dapat memfasilitasi
istirahat dan tidur
- untuk dapat
mempertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
 untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi manajemen nyeri
Definisi
Mengajarkn ngeolaan suhu tubuh
yng bih dari normal.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan kemmpuan secara tepat
menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media
pendidikan ksehatan
- Jadwalkan pndidika kesehatan
sesuai keepakatan
- Berikan ksempan untuk bertanya
Edukasi
- Jelaskan penyebab, eriode dan
strategi mereakan yeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
- Ajkan teknik nonfarmakologis untuk materi dan media
mengurangi rasa nyeri
Edukasi efek samping obat
Definisi
- agar dapat menjelaskan
penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
- agar dapat menjelaskan
strategi meredakan nyeri
- agar dapat menganjurkan
dan memonitor nyeri secara
mandiri
- agar dapat menganjurkan
dan menggunakan analgetik
- agar dapat mengajarkan
teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Edukasi manajemen nyeri
Observasi
- untuk dapat mengidentifikasi
kesiapan dan kemmpuan
menerima informasi
Terapeutik
- untu dapat menyediakan
pendidikan ksehatan
- untuk dapat mejadwalkan
pndidika kesehatan sesuai
keepakatan
 Memberikainformasi untuk
meminimalkan efek samping dari
agen farmakologi yang
diprogramkan.
Tindakan
Obsevasi
- Identifikasi kemampuan pasien dan
keluarga menerima informasi
Terapeautik
- Persiapan materi dan media edukasi
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk
memerikan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan denga pasien
dan keluarga
- Berikan kesempatan pasien Dan
keluarga bertanya
Edukasi
- Jelaskan tujuan obat yang diberikan
- jelaskan indikasi dan kontra indikasi
obat yang dikonsumsi
- jelaskan cara kerja obat secara
umum
- Jelaskan dosis, cara pemakaian,
waktu dan lamanya pemberian obat
- Jelaskan tanda dan gejala bila obat
yang dikonsumsi tidak cocok untuk
pasien
- untu dapat memberikan
ksempan untuk bertanya
Edukasi
- agar dapat menjelaskan
penyebab, eriode dan
strategi mereakan yeri
- agar dapat menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
- agar dapat menganjurkan
teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa
nyeri
Edukasi efek samping obat
Obsevasi
- untuk dapat mengidentifikasi
kemampuan pasien dan
keluarga menerima
informasi
Terapeautik
- \untuk dapat mempersiapan
materi dan media edukasi
- Jadwalkan waktu yang tepat
untuk memerikan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan denga
- Jelaskan reaksi alergi yang mungkin
timbul saat atau setelah obat di
konsumsi
- Anurkan melihat kondisi fisik obat
sebelum dikonsumsi
- Anjurkan untuk segera kefasilitas
tenaga esehatan terdekat jika reaksi
obat yang dikonsumsi
membahayakan hidup pasien
- Ajarkan cara mengatasi reaksi obat
yang tidak diinginkan
Edukasi proses penyakit
Definisi
Memberikan informasi tentang
mekanisme munculnya penyakit dan
menimbulkan tanda dan gejala yang
mengganggu kesehatan tubuh pasien
Tindakan
Observasi
- Identifikasi kesiapan dan keampuan
menerima informasi
Terapeutik
- Sediakan materi dan media
pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Berikan kesempatan untuk bertanya
pasien dan keluarga
- Untuk dapat memberikan
kesempatan pasien Dan
keluarga bertanya
Edukasi
- agar dapat menjelaskan
tujuan obat yang diberikan
- agar dapat menjelaskan
indikasi dan kontra indikasi
obat yang dikonsumsi
- agar dapat menjelaskan cara
kerja obat secara umum
- agar dapat menjelaskan
dosis, cara pemakaian,
waktu dan lamanya
pemberian obat
- Untuk dapat menjelaskan
tanda dan gejala bila obat
yang dikonsumsi tidak
cocok untuk pasien
- agar dapat menjelaskan
reaksi alergi yang mungkin
timbul saat atau setelah
obat di konsumsi
- agar dapat menganjurkan
dan melihat kondisi fisik
obat sebelum dikonsumsi
- agar dapat menganjurkan
 Edukasi segera kefasilitas tenaga
- Jelaskan penyebab dan factor resiko kesehatan terdekat jika
penyakit reaksi obat yang
- jelaskan proses patofisiologis dikonsumsi membahayakan
munculnya peyakit hidup pasien
- Jelaska tanda dan gejala yang - agar dapat mengajarkan cara
ditimbulkan oleh penyakit mengatasi reaksi obat yang
- Jelaskan kemungkinan terjidinya tidak diinginkan
komplikasi
- Ajarkan cara meredakan atau Edukasi proses penyakit
mengatasi gejala yang dirasakan Definisi
Observasi
- untuk dapat mengidentifikasi
kesiapan dan keampuan
menerima informasi
Terapeutik
- untuk dapat menyediakan
materi dan media
pendidikan kesehatan
- untuk dapat menjadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- untuk dapat memberikan
kesempatan untuk bertanya

Edukasi
- agar dapat menelaskan
penyebab dan factor resiko
 penyakit
- agar dapat menjelaskan
proses patofisiologis
munculnya peyakit
- agar dapat menjelaska tanda
dan gejala yang
ditimbulkan oleh penyakit
- agara dapat menjelaskan
kemungkinan terjidinya
komplikasi
- agar dapat mengajarkan cara
meredakan atau mengatasi
gejala yang dirasakan

2 Ansietas (D.0080) Tingkat ansietas Reduksi ansietas Reduksi ansietas

Kategori : psikologis Setelah dilakukan Definisi Observasi
Subkategori : integritas ego tindakan keperawatan Meminimalkan kodisi individu dan - Untuk dapat
pengalam subjektif terhadap objek mengidentifikasi saat
selama 3x24 jam maka
Definisi : yang tidak jelas dan spesifik akibat tingkat ansietas berubah
Kondisi dan pengalaman Tingkat ansietas antisipasi bahaya yang (mis. Kondisi, waktu,
subyektif individu terhadap paeien menurun. memungkinkan individu melakukan stresor)
objek yang tidak jelas dan Dengan kriteria hasil : tidndakan untuk menghadapi - Untuk dapat
spesifik akibat antisipasi - Perilaku ancaman mengidentifikasi
bahaya yang memungkinkan gelisah Tindakan kemampuan mengambil
indeks melakukan tindakan menurun Observasi keputusan
untuk menghadapi ancaman - Pucat menurun - Identifikasi saat tingkat ansietas - Untuk dapat memonitor
 - Pola tidur
Penyebab
1. Ancaman terhadap
konsep diri
2. Ancaman terhadap
kematian
3. Kekhawatiran
mengalami kegagalan
4. Disfungsi sistem
keluarga
5. Kurangnya terpapar
informasi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1. Merasa bingung
2. Merasa khawatir
dengan akibat dari
kondisi yang dihadaoi
3. Sulit berkonsetrasi
Objektif :
1. Tampak gelisah
2. Tampak tegang
3. Sulit tidur
4.
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Mengeluh pusing
2. Merasa tidak berdaya
berubah (mis. Kondisi, waktu,
membaik stresor)
- Identifikasi kemampuan mengambil
keputusan
- Monitor tanda-tanda ansietas (verbal
dan nonverbal
Terapeutik
- Ciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuh kepercayaan
- Temani pasien untuk
mengurangungi kecemasan, jika
memungkinkan
- Pahami situasi yang membuat
ansietas
- Dengarkan dengan penuh perhatian
- Gunakan pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
- Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
Edukasi
- jelaskan prosedur, termasuk sanitasi
yang mungkin dialami
- informasikan secara faktual
mengenai diagnosis, pengobatan
dan prognosis
- anjurkan mengungkapkan persiapan
dan persepsi
- latih kegiatan pengalihan untuk
tanda-tanda ansietas (verbal
dan nonverbal
Terapeutik
- Untuk dapat menciptakan
suasana terapeutik untuk
menumbuh kepercayaan
- Untuk dapat menemani
pasien untuk
mengurangungi kecemasan,
jika memungkinkan
- Untuk dapat memahami
situasi yang membuat
ansietas
- Untuk dapat mendengarkan
dengan penuh perhatian
- Untuk dapat menggunakan
pendekatan yang tenang
dan meyakinkan
- Untuk dapat memotivasi
mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
Edukasi
- Agar dapat menjelaskan
prosedur, termasuk
sanitasi yang mungkin
dialami
- Agar dapat
menginformasikan secara
Objektif mengurangi ketegangan faktual mengenai
- latih teknik relaksasi diagnosis, pengobatan dan
Kondisi klinis tekait prognosis
1. Kondisi diagnosis Terapi Relaksasi - Agar dapat menganjurkan
penyakit belum jelas Definisi : mengungkapkan persiapan
Menggunakan tekhnik peregangan dan persepsi
untuk mengurangi tanda dan gejala - Agar dapat melatih latih
ketidaknyamanan seperti nyeri, kegiatan pengalihan untuk
ketegangan otot, atau kecemasan mengurangi ketegangan
- Agar dapat melatih teknik
Tindakan relaksasi
Observasi :
- Identifikasi penurunan tingkat Terapi Relaksasi
energi, ketidakmampuan Observasi :
berkonsentrasi, atau gejala lain - Untuk dapat
yang mengganggu kemampuan mengidentifikasi
kognitif penurunan tingkat energi,
- Identifikasi teknik relaksasi yang ketidakmampuan
pernah efektif digunakan berkonsentrasi, atau gejala
- Identifikasi kesediaan, kemampuan lain yang mengganggu
dan penggunaan teknik kemampuan kognitif
ssebelumnya - Untuk dapat
- Periksa ketegangan otot, frekuensi mengidentifikasi teknik
nadi, tekanan darah, dan suhu relaksasi yang pernah
sebelum dan sesudah latihan efektif digunakan
- Monitor respon terhadap terapi - Untuk dapat
relaksasi mengidentifikasi
Terapeutik : kesediaan, kemampuan
- Ciptakan lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu ruang
nyaman, jika memungkinkan
- Berikan informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur teknik
relaksasi
- Gunakan pakaian longgar
- Gunakan nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasisebagai
strategipenunjang dengan
analgetik atau tidnadakan medis
lain, jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat batasan
dan jenis relaksasi yang tersedia
(mis. Musik, meditasi, napas
dalam, relaksasi otot progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
- Anjurkan mengambilposisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau
melatih tekhnik yang dipilih
- Demontrasikan dan latih teknik
relaksasi (mis. Napas dalam,
dan penggunaan teknik
ssebelumnya
- Untuk dapat memeriksa
ketegangan otot, frekuensi
nadi, tekanan darah, dan
suhu sebelum dan sesudah
latihan
- Untuk dapat memonitor
respon terhadap terapi
relaksasi
Terapeutik :
- Untuk dapat menciptakan
lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan
- Untuk dapat memberikan
informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
- Untuk dapat menggunakan
pakaian longgar
- Untuk dapat menggunakan
nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
- Untuk dapat menggunakan
relaksasisebagai
 peregangan, atau imajinasi
terbimbing)
Tekhnik Disraksi
Definisi
Mengalihkan atau mengurangi
emosi dan pikiran negatif terhadap
sensasi yang tidak diinginkan
Tindakan
Observasi
- Identifikasi pilihan tekhnik distraksi
yang diinginkan
Terapeutik
- Gunakan teknik membaca (mis.
Membaca buku, menonton
televisi, bermain, aktivitas terapi, - Agar dapat menganjurkan
membaca cerita, bernyanyi)
Edukasi
- Jelaskan manfaat dan jenis distraksi
bagi panca indera (mis. Musik,
penghitungan, televisi, baca,
video/permainan genggam)
- Anjurkan menggunakan teknik
sesuai dengan tingkat energi,
kemampuan, usia, tingkat
perkembangan
- Anjrkan membuat daftar aktivitas
strategipenunjang dengan
analgetik atau tidnadakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
- Agar dapat menjelaskan
tujuan, manfaat batasan
dan jenis relaksasi yang
tersedia (mis. Musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
- Agar dapat menjelaskan
secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
- Agar dapat menganjurkan
dan mengambil posisi
nyaman
tubuh menjadi rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
- Agar dapat menganjurkan
sering mengulangi atau
melatih tekhnik yang
dipilih
- Agar dapat
mendemontrasikan dan
latih teknik relaksasi (mis.
Napas dalam, peregangan,
 yang menyenangkan
- Anjurkan berlatih tkhnik distraksi
Teknik Menenangkan
Definisi :
Teknik relaksasi dengan
pembentukan imajinasi individu
dengan menggunakan semua indera
melalui pemrosesan kognitif untuk
mengurangi stres
Tindakan
Observasi
- Identikasi masalah yang dialami
Terapeutik
- Buat kontrak dengan pasien
- Ciptakan ruangan yang tenang dan - Agar dapat menjelaskan
nyaman
Edukasi
- Anjurkan mendengarkan musik
yang lembut atau musicyang
disukai
- Anjurkan berdoa, berzikir, membaca
kitab suci, ibada sesuai agama
yang dianut
- Anjurkan melakukan teknik
menenangkan hingga perasaan
menjadi tenang
atau imajinasi terbimbing)
Tekhnik Disraksi
Observasi
- Untuk dapat
mengidentifikasi pilihan
tekhnik distraksi yang
diinginkan
Terapeutik
- Untuk dapat mengguunakan
teknik membaca (mis.
Membaca buku, menonton
televisi, bermain, aktivitas
terapi, membaca cerita,
bernyanyi)
Edukasi
manfaat dan jenis distraksi
bagi panca indera (mis.
Musik, penghitungan,
televisi, baca,
video/permainan
genggam)
- Agar dapat menganjurkan
untuk menggunakan
teknik sesuai dengan
tingkat energi,
kemampuan, usia, tingkat
 perkembangan
- Agar dapat mengajarkan
cara membuat daftar
aktivitas yang
menyenangkan
- Agar dapat menganjurkan
berlatih tkhnik distraksi

Teknik Menenangkan
Observasi
- Untuk dapat mengidentikasi
masalah yang dialami
Terapeutik
- Untuk dapat membuat
kontrak dengan pasien
- Untuk dapat meciptakan
ruangan yang tenang dan
nyaman
Edukasi
- Aagar dapat menganjurkan
mendengarkan musik
yang lembut atau
musicyang disukai
- Agar dapat menganjurkan
berdoa, berzikir, membaca
kitab suci, ibada sesuai
agama yang dianut
- Agar dapat menganjurkan
 melakukan teknik
menenangkan hingga
perasaan menjadi tenang

3 Gangguan mobilitas fisik Mobilitas fisik Dukungan Mobilitas Dukungan Mobilitas

((D.0054) Setelah dilakukan Definisi : Observasi :
Kategori : Fisiologis tindakan keperawatan Memfasilitasi pasien untuk - Untuk dapat
Subkategori : meningkatkan aktivitas pergerakan mengidentifikasi adanya
selama 3x24 jam maka
Aktivitas/istirahat fisik nyeri atau keluhan fisik
mobilitas fisik paeien Tindakan lainnya
Definisi : meningkat. Dengan Observasi : - Untuk dapat
Keterbatasan dalam gerakan kriteria hasil : - Identifikasi adanya nyeri atau mengidentifikasi toleransi
fisik dari satu atau lebih - Pergerakan keluhan fisik lainnya fisik melakukan pergerakan
ekstermitas secara mandiri ekstremitas - Identifikasi toleransi fisik Terapeutik :
meningkat melakukan pergerakan - Untuk dapat memfasilitasi
Penyebab : - Nyeri menurun Terapeutik : dan melakukan pergerakan,
1. Perubahan - Kecemasan - Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
metabolisme menurun jika perlu - Untk dapat meliibatkan
2. Ketidakbugaran fisik - Gerakan - Libatkan keluarga untuk membantu keluarga untuk membantu
3. Penurunan kendali terbatas pasien dalam meningkatkan pasien dalam meningkatkan
otot menurun pergerakan pergerakan
4. Penurunan kekuatan - Kelemahan Edukasi : Edukasi :
 otot fisik menurun - Jelaskan tujuan dan prosedur - Agar dapat menjelaskan
5. Program pembatasan mobilitas tujuan dan prosedur
gerak - Anjurkan mobilitas sederhana yang mobilitas
6. Nyeri harus dilakukan (mis. Duduk di - Agar dapat menganjurkan
7. Kurang terpapar tempat tidur , tidur di sisi tempat mobilitas sederhana yang
informasi tentang tidur, oindah dari tempat tidur ke harus dilakukan (mis.
aktivitas fisik kursi) Duduk di tempat tidur ,
8. Kecemasan tidur di sisi tempat tidur,
Manajemen Nyeri oindah dari tempat tidur
Gejala dan Tanda Mayor Definisi : ke kursi)
Subjektif : Mengidentifikasi dan mengelola
1. Mengeluh sulit pengalaman sensorik atau emosional Manajemen Nyeri
menggerakan yang berkaitan dengan kerusakan Observasi
ekstermitas jaringan atau fungsional dengan - Untuk dapat menidentifikasi
Objektif : onset mendadak atau lambat dan lokasi, karakteristik, durasi,
1. Kekuatan otot berintensitas ringan frekuensi, kualitas,
menurun Tindakan intensitas nyeri
2. Rentang gerak (RDM) Observasi - Untuk dapat
menurun - Identifikasi lokasi, karakteristik, mengidentifikasi skala
durasi, frekuensi, kualitas, nyeri
Gejala dan tanda minor intensitas nyeri - Untuk dapat menidentifikasi
Subjektif - Identifikasi skala nyeri respon nyeri non verbal
1. Nyeri saat bergerak - Identifikasi respon nyeri non verbal - Untuk dapat
2. Enggan melakukan - Identifikasi faktor yang mengidentifikasi faktor
pergerakan memperberat dan memperingan yang memperberat dan
3. Merasa cemas saat nyeri memperingan nyeri
bergerak - Monitor Keberhasilan terapi - Untuk dapat memonitor
Objektif komplementer yang sudah di Keberhasilan terapi
 1. Sendi kaku berikan komplementer yang sudah
2. Gerakan terbatas Terapeutik di berikan
3. Fisik lemah - Berikan teknik nonfarmakologis Terapeutik
untuk mengurangi rasa nyeri (mis. - Untuk dapat memberikan
Kondisi klinis terkait TENS, hipnosis, akrupresur, teknik nonfarmakologis
1. Cedera medula terapi musik, biofeedback, terapi untuk mengurangi rasa
spinalis pijat, aromaterapi, teknik nyeri (mis. TENS,
imajinasi terbimbing, kompres hipnosis, akrupresur,
hangat/dingin, terapi bermain terapi musik, biofeedback,
- Kontrol lingkungan yang terapi pijat, aromaterapi,
memperberat rasa nyeri (mis. teknik imajinasi
Suhu ruangan, pencahayaan, terbimbing, kompres
kebisingan hangat/dingin, terapi
- Fasilitasi istirahat tidur bermain
- Pertimbangkan jenis dan sumber - Untuk dapat mengontrol
nyeri dalam pemilihan strategis lingkungan yang
meredakan nyeri memperberat rasa nyeri
Edukasi (mis. Suhu ruangan,
- Jelaskan penyebab nyeri, periode, pencahayaan, kebisingan
dan pemicu nyeri - Untuk dapat memfasilitasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri istirahat tidur
- Anjurkan memonitor nyeri secara - Untk dapat
mandiri mempertimbangkan jenis
- Ajarkan teknik nonfarmakologis dan sumber nyeri dalam
untuk mengurangi rasa nyeri pemilihan strategis
meredakan nyeri
Manajemen Nutrisi Edukasi
Definisi : - Agar dapat menjelaskan
 Mengindentifikasi dan mengelola penyebab nyeri, periode,
asupan nutrisi yang seimbang dan pemicu nyeri
Tindakan - Agar dapat menjelaskan
Observasi : strategi meredakan nyeri
- Identifikasi status nutrisi - Agar dapat menganjurkan
- Identifikasi makanan yang disukai memonitor nyeri secara
Terapeutik mandiri
- Sajikan makanan secara menarik - Aagar dapat mengajarkan
dan suhu yang sesuai teknik nonfarmakologis
- Berikan suplemen makanan, jika untuk mengurangi rasa
perlu nyeri
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu Manajemen Nutrisi
Observasi :
Terapi Relaksasi Otot Progresif - Untuk dapat
Definisi : mengidentifikasi status
Menggunakan teknik penenganggan nutrisi
dan perenggangan otot untuk - Untuk dapat
meredakan keteganggan otot, mengidentifikasi makanan
ansietas, nyeri serta meningkatkan yang disukai
kenyamanan, konsentrasi dan Terapeutik
kebugaran - Untuk dapat menyajikan
Tindakan makanan secara menarik
Observasi dan suhu yang sesuai
- Identifikasi tempat yang tenang dan - Untuk dapat memberikan
nyaman suplemen makanan, jika
- Monitor secara berkala untuk perlu
memastikan otot rileks Edukasi
Terapeutik
- Atur lingkungan agar tidak ada
gangguan saat terapi
- Berikan posisi bersandar pada kursi
atau posisi lainnya yang nyaman
- Beri waktu mengungkapkan
perasaan tentang terapi
Edukasi
- Anjurkan memakai pakaian yang
nyaman dan tidak sempit
- Anjurkan bernafas dalam dan
perlahan
- Agar mampu menganjurkan
posisi duduk, jika mampu
Terapi Relaksasi Otot
Progresif
Observasi
- Untuk dapat
mengidentifikasi tempat
yang tenang dan nyaman
- Untuk dapat memonitor
secara berkala untuk
memastikan otot rileks
Terapeutik
- Untuk dapat mengatur
lingkungan agar tidak ada
gangguan saat terapi
- Untuk dapat memberikan
posisi bersandar pada
kursi atau posisi lainnya
yang nyaman
- Untuk dapat memberikan
waktu mengungkapkan
perasaan tentang terapi
Edukasi
- Agar mampu menganjurkan
memakai pakaian yang
nyaman dan tidak sempit
- Agar mampu menganjurkan
 bernafas dalam dan
perlahan

4 Gangguan rasa nayaman Status kenyamanan Terapi Relaksasi Terapi Relaksasi

(D.0074) Setelah dilakukan Definisi : Observasi :
kategori : psikologis tindakan keperawatan Menggunakan tekhnik peregangan - untuk dapat mengidentifikasi
subkategori : nyeri dan untuk mengurangi tanda dan gejala penurunan tingkat energi,
selama 3x24 jam maka
kenyamanan ketidaknyamanan seperti nyeri, ketidakmampuan
status kenyamanan ketegangan otot, atau kecemasan berkonsentrasi, atau gejala
Definisi : paeien meningkat. lain yang mengganggu
Perasaan kurang senang, lega Dengan kriteria hasil : Tindakan kemampuan kognitif
dan sempurna dalam dimensi - keluhan tidak Observasi : - untuk dapat mengidentifikasi
fisik, psikospiritual dan sosial nyaman - Identifikasi penurunan tingkat teknik relaksasi yang
menurun energi, ketidakmampuan pernah efektif digunakan
Penyebab : - gelisah berkonsentrasi, atau gejala lain - untuk dapat mengidentifikasi
1. Gejala penyakit menurun yang mengganggu kemampuan kesediaan, kemampuan
2. Kurangnya - merintih kognitif dan penggunaan teknik
pengendalian menurun - Identifikasi teknik relaksasi yang ssebelumnya
situasional/lingkungan - menanggis pernah efektif digunakan - untuk dapat memeriksa
menurun - Identifikasi kesediaan, kemampuan ketegangan otot, frekuensi
Gejala dan Tanda Mayor - pola tidur dan penggunaan teknik nadi, tekanan darah, dan
subjektif membaik ssebelumnya suhu sebelum dan sesudah
1. Mengeluh tidak - Periksa ketegangan otot, frekuensi latihan
nyaman nadi, tekanan darah, dan suhu - untuk dapat memonitor
Objektif sebelum dan sesudah latihan respon terhadap terapi
1. Gelisah - Monitor respon terhadap terapi relaksasi
 relaksasi
Gejala dan tanda Minor Terapeutik :
Subjektif - Ciptakan lingkungan tenang dan
1. Tidak mampu rileks tanpa gangguan dengan
Objektif pencahayaan dan suhu ruang
1. Menunjukan gejala nyaman, jika memungkinkan
distres - Berikan informasi tertulis tentang
2. Tampak persiapan dan prosedur teknik
meringis/menangis relaksasi
3. Pola eliminasi - Gunakan pakaian longgar
berubah - Gunakan nada suara lembut dengan
4. Postur tubuh berubah irama lambat dan berirama
- Gunakan relaksasisebagai
Kondisi Klinis Terkait strategipenunjang dengan
1. Distres psikologis analgetik atau tidnadakan medis
lain, jika sesuai
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat batasan
dan jenis relaksasi yang tersedia
(mis. Musik, meditasi, napas
dalam, relaksasi otot progresif)
- Jelaskan secara rinci intervensi
relaksasi yang dipilih
- Anjurkan mengambilposisi nyaman
- Anjurkan rileks dan merasakan
sensasi relaksasi
- Anjurkan sering mengulangi atau
melatih tekhnik yang dipilih
Terapeutik :
- untuk dapat menciptakan
lingkungan tenang dan
tanpa gangguan dengan
pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika
memungkinkan
- untuk dapat memberikan
informasi tertulis tentang
persiapan dan prosedur
teknik relaksasi
- untuk dapat menggunakan
pakaian longgar
- untuk dapat menggunakan
nada suara lembut dengan
irama lambat dan berirama
- untuk dapat menggunakan
relaksasisebagai strategi
penunjang dengan
analgetik atau tidnadakan
medis lain, jika sesuai
Edukasi
- agar mampu menjelaskan
tujuan, manfaat batasan
dan jenis relaksasi yang
tersedia (mis. Musik,
meditasi, napas dalam,
relaksasi otot progresif)
- Demontrasikan dan latih teknik - agar mampu menjelaskan
relaksasi (mis. Napas dalam, secara rinci intervensi
peregangan, atau imajinasi relaksasi yang dipilih
terbimbing) - agar mampu menganjurkan
mengambilposisi nyaman
- agar mampu menganjurkan
Edukasi aktivitas/istrahat rileks dan merasakan
Definisi : sensasi relaksasi
Mengajarkan pengaturan aktivitas - agar mampu menganjurkan
dan istirahat sering mengulangi atau
melatih tekhnik yang
Tindakan dipilih
Observasi : - agar mapu
- Identifikasi kesiapan dan kesiapan mendemontrasikan dan
menerima informasi melatih teknik relaksasi
Terapeutik :
- Sediakan materi dan media Edukasi aktivitas/istrahat
pengaturan aktivitas dan istirahat Observasi :
- Jadwalkan pemberian pendidikan - untuk dapat mengidentifikasi
kesehatan sesuai kesepakatan kesiapan dan kesiapan
- Berikan kesempatan kepada pasien menerima informasi
dan keluarga untuk bertanya Terapeutik :
Edukasi : - untuk dapat menyediakan
- Jelaskan pentingnya melakukan materi dan media
aktivitas fisik/olahraga secara rutin pengaturan aktivitas dan
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas istirahat
kelompok, aktivitas bermain atau - untuk dapat menjadwalkan
aktivitas lainnya pemberian pendidikan
- anjurkan menyusun jadwal aktivitas kesehatan sesuai
dan istirahat kesepakatan
- ajarkan cara mengidentifikasi - untuk dapat memberikan
kebutuhan istirahat (mis. kesempatan kepada pasien
Kelelahan, sesak napas saat dan keluarga untuk
aktivitas) bertanya
- ajarkan cara mengidentifikasi target Edukasi :
dan jenis aktivitas sesuai - agar mampu menjelaskan
kemampuan pentingnya melakukan
aktivitas fisik/olahraga
Edukasi manajemen nyeri secara rutin
Definisi : - agar mampu menganjurkan
mengajarkan pengelolaan suhu terlibat dalam aktivitas
tubuh yang lebih dari format kelompok, aktivitas
bermain atau aktivitas
Tindakan lainnya
observasi - agar mampu menganjurkan
- identivikasi kesiapan dan menyusun jadwal aktivitas
kemampuan menerima informasi dan istirahat
terapeutik - agar mampu mengjarkan
- sediakan materi dan media cara mengidentifikasi
pendidikan kesehatan kebutuhan istirahat (mis.
- jadwalkan pendidikan kesehatan Kelelahan, sesak napas saat
sesuai kesepakatan aktivitas)
- berikan kesempatan untuk bertanya - agar mampu mengajarkan
edukasi cara mengidentifikasi target
- jelaskan penyebab, periode, dan dan jenis aktivitas sesuai
strategi meredakan nyeri kemampuan
- anjurkan memonitor nyeri secra
mandiri Edukasi manajemen nyeri
- anjurkan menggunakan analgetik observasi
secara tepat - untuk dapat mengidentifikasi
- ajarkan teknik nonfarmakologis kesiapan dan kemampuan
untuk mengurangi rasa nyeri menerima informasi
terapeutik
- unruk dapat menyediakan
Pemantauan nyeri materi dan media
Definisi : pendidikan kesehatan
mengumpulkan dan menganalisis - untuk dapat menjadwalkan
data nyeri pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Tindakan - untuk dapat memberikan
Observasi kesempatan untuk
- Identifikasi faktor pencetus dan bertanya
pereda nyeri edukasi
- monitor kualitas nyeri (mis. Tersa - agar mampu menjelaskan
tajam, tumpul, diremas-remas, penyebab, periode, dan
ditimpa berat badan) strategi meredakan nyeri
- monitor lokasi dan penyebaran nyeri - agar mampu menganjurkan
- monitor intensitas nyeri dengan memonitor nyeri secra
menggunakan skala mandiri
- monitor durasi dan frekuensi nyeri - agar mampu menganjurkan
Terpeutik menggunakan analgetik
- atur interval wakttu pemantauan secara tepat
sesuai dengan kondisi pasien - agar mampu mengajarkan
- dokumentasi hasil pemantauan teknik nonfarmakologis
Edukasi untuk mengurangi rasa
- jelaskan tujuan prosedur nyeri
pemantauan
informasikan hasil pemantauan, jika Pemantauan nyeri
perlu Observasi
- untuk dapat mengidentifikasi
faktor pencetus dan pereda
nyeri
- untuk dapat memonitor
kualitas nyeri (mis. Tersa
tajam, tumpul, diremas-
remas, ditimpa berat
badan)
- untuk dapat memonitor
lokasi dan penyebaran
nyeri
- untuk dapat memonitor
intensitas nyeri dengan
menggunakan skala
- untuk dapat memonitor
durasi dan frekuensi nyeri
Terpeutik
- untuk dapat mengatur
interval wakttu
pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- untuk dapat
mendokumentasi hasil
 pemantauan
Edukasi
- agar mampu menjelaskan
tujuan prosedur
pemantauan
- agar mampu
menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu

5 Intoleransi aktivitas
Tolerandi aktifitas Terapi Aktivitas Terapi Aktivitas
(D.0056) Setelah dilakukan Definisi : Observasi
Kategori : Fsiologis tindakan keperawatan Menggunakan aktivitas fisik, - Untuk dapat
Subkategori : kognitif, sosial dan spiritual tertentu mengidentifikasi defisit
selama 3x24 jam maka
Aktivitas/Istirahat untuk memulihkan keterlibatan tingkat aktivitas
toleransi aktifitas frekuensi, atau durasi aktivitas - Untuk dapat
Definisi : paeien meningkat. individu atau kelompok mengidentifikasi sumber
Ketidakcukupan energi untuk Dengan kriteria hasil : Tindakan daya untuk aktivitas yang
melakukan aktivitas sehari- - Kemudahan Observasi diinginkan
hari melakukan - Identifikasi defisit tingkat aktivitas - Untuk dapat memonitor
Penyebab : aktifitas sehari- - Identifikasi sumber daya untuk respon emosional, fisik,
1. Kelemahan hari meningkat aktivitas yang diinginkan sosial, dan spritual
2. Imobilitas - Kekuatan - Monitor respon emosional, fisik, terhadap aktivitas
Gejala dan Tanda Mayor tubuh bagian sosial, dan spritual terhadap Terapeutik
Subjektif : - atas meningkat aktivitas - Untuk dapat memfasilitasi
Objektif :- - Kekuatan Terapeutik peemilihan aktivitas dan
Gejala dan Tanda Minor tubuh bagian - Fasilitasi memilih aktivitas dan menetapkan tujuan
Subjektif : bawah tetapkan tujuan aktivitas konsisten aktivitas konsisten sesuai
1. Merasa tidak nyaman meningkat sesuai kemampuan fisik, kemampuan fisik,
setelah beraktivitas - Keluhan lelah psikologis, dan sosial psikologis, dan sosial
2. Merasa lemah menurun - Koordinasikan pemilihan aktivitas - Untuk dapat
Objektiff : - sesuai usia mengkoordinasikan
- Jadwalkan Aktivitas dalam rutinitas pemilihan aktivitas sesuai
sehari-hari usia
- Berikan penguatan positif atas - Untuk dapt menjadwalkan
partisipasi dalam aktivitas Aktivitas dalam rutinitas
Edukasi sehari-hari
- jelaskan metode aktivitas fisik - Untuk dapat ,memberikan
sehari-hari, jika perlu penguatan positif atas
- Ajarkan cara melakukan aktivitas partisipasi dalam aktivitas
yang dipilih Edukasi
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas - Agar mampu jelaskan
kelompok atau terapi, jika sesuai metode aktivitas fisik
sehari-hari, jika perlu
- Agar mampu mengajarkan
Manajemen Mood cara melakukan aktivitas
Definisi : yang dipilih
Mengidentifikasi dan mengelola - Agar mampu menganjurkan
keselamatan, stabilisasi, pemulihan, terlibat dalam aktivitas
dan perawatan gangguan mood kelompok atau terapi
(keadaan emosional yang bersifat
sementara)
Tindakan Manajemen Mood
Observasi Observasi
- Identifikasi mood (mis. Tanda, - Untuk dapat
gejala, riwayat penyakit) mengidentifikasi mood
- Monitor aktivitas dan tingkat - Untuk dapat memonitor
stimulasi lingkungan aktivitas dan tingkat
Terapeutik stimulasi lingkungan
- Berikan kesempatan untuk Terapeutik
menyampaikan perasaan dengan - Untuk dapat memberikan
cara yang tepat (mis. Sandsack, kesempatan untuk
terapi seni, aktivitas fisik) menyampaikan perasaan
Edukasi dengan cara yang tepat
- Jelaskan tentang gangguan mood Edukasi
dan penanganannya - Agar mampu menjelaskan
- Ajarkan mengenali pemicu tentang gangguan mood
gangguan mood (mis. Situasi dan penanganannya
stres, masalah fisik) - Agar mampu mengajarkan
mengenali pemicu
gangguan mood
Edukasi Latihan Fisik
Definisi : Edukasi Latihan Fisik
Mengajarkan aktivitas fisik reguler Observasi
untuk mempertahankan atau - Untuk dapat
meningkatkan kebugaran dan mengidentifikasi kesiapan
kesehatan dan kemampuan
Tindakan menerima informasi
Observasi Terapeutik
- Identifikasi kesiapan dan - Untuk dapat menyediakan
kemampuan menerima informasi materi dan media
Terapeutik pendidikan kesehatan
- Sediakan materi dan media - Untuk dapat menjadwalkan
pendidikan kesehatan pendidikan kesehatan
- Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
sesuai kesepakatan - Untuk dapat memberikan
- Berikan kesempatan bertanya kesempatan bertanya
Edukasi Edukasi
- Jelaskan manfaat kesehatan dan efek - Agar mampu menjelaskan
fisiologis olahraga manfaat kesehatan dan
- Jelaskan jenis latihan yang sesuai efek fisiologis olahraga
dengan kondisi kesehatan - Agar mampu menjelaskan
- Ajarkan latihan pemanasan dan jenis latihan yang sesuai
pendinginan yang tepat dengan kondisi kesehatan
- Agar mampu mengajarkan
latihan pemanasan dan
Manajemen Energi pendinginan yang tepat
Definisi :
Mengidentifikasi dan
mengelolampenggunaan energi Manajemen Energi
untuk mengatasi atau mencegah Observasi
kelelahan dan mengoptimalkan - Untuk dapat
proses pemulihan mengidentifikasi ganggun
fungsi tubuh yang
Tindakan mengakibatkan kelelahan
Observasi - Untuk dapat memonitor
- Identifikasi ganggun fungsi tubuh lokasi dan ketidaknyaman
yang mengakibatkan kelelahan selama melakukan
- Monitor lokasi dan ketidaknyaman aktivitas
selama melakukan aktivitas Terapeutik
Terapeutik - Untuk dapat memberikan
- Berikan aktivitas distraksi yang aktivitas distraksi yang
menenangkan menenangkan
- Fasilitasi duduk di sisi tempat tidur, - Untuk dapat memfasilitasi
jika tidak dapat berpindah atau duduk di sisi tempat tidur,
berjalan jika tidak dapat berpindah
Edukasi atau berjalan
- Anjurkan tirah baring Edukasi
- Anjurkan melakukan aktivitas - Agar mampu menganjurkan
secara bertahap tirah baring
- Agar mampu menganjurkan
melakukan aktivitas
secara bertahap
No Hari/Tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
dan Jam
1 Jumat, 21 april Nyeri 1. Mengidentifikasi S : setelah
2020 akut lokasi, dilakukan
10.00 karakteristik, tindakan klien
durasi, frekuensi, mengatakan
kualitas, intensitas nyerinya sudah
nyeri mulai membaik
2. Mengdentifikasi O : Nyeri abdomen
skala nyeri sudah tidak
3. Mengidentifikasi tersa
factor yang A : Masalah
memperberat dan Teratasi
memperingan nyeri P : Pertahankan
4. mengidentifikasi intervensi
pengaruh nyeri
pada kualitas hidup
5. Memberikan teknik
non farmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
6. Mengontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri
7. Mempertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
8. Menjelaskan
penyebab, periode,
dan pemicu nyeri
9. Menjelaskan
strategi meredakan
nyeri
10. Anjurkan
memonitor nyeri
secara mandiri
11. Menganjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
12. Mengajarkan teknik
 nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

2 Sabtu, 25 april ansietas 1. mengidentifikasi S : saat di lakukan

2020 penurunan tingkat tindakan teknik
15.00 energi, relaksasi pasien
ketidakmampuan mengatakan
berkonsentrasi, atau sudah bisa
gejala lain yang mengatasi
mengganggu kecemasannya
kemampuan dan akan
kognitif melakukan
2. mengidentifikasi tindakan
teknik relaksasi stersebut kalau
yang pernah efektif sedang
digunakan mendapat
3. Memeriksa masalah yang
ketegangan otot, sama
frekuensi nadi, O : ansietasnya
tekanan darah, dan berkurang
suhu sebelum dan A : Masalah
sesudah latihan teratasi
4. Memonitor respon P : pertahankan
terhadap terapi Intervensi
relaksasi
5. Menciptakan
lingkungan tenang
dan tanpa gangguan
dengan
pencahayaan dan
suhu ruang
nyaman, jika
memungkinkan
6. Memberikan
informasi tertulis
tentang persiapan
dan prosedur teknik
relaksasi
7. Menggunakan
pakaian longgar
8. Menggunakan nada
suara lembut
dengan irama
lambat dan
berirama
9. Menggunakan
relaksasi sebagai
strategi penunjang
dengan analgetik
atau tidnadakan
medis lain, jika
sesuai
10. Menjelaskan
tujuan, manfaat
batasan dan jenis
relaksasi yang
tersedia Jelaskan
secara rinci
intervensi relaksasi
yang dipilih
11. Menganjurkan
mengambilposisi
nyaman
12. Menganjurkan
rileks dan
merasakan sensasi
relaksasi
13. Menganjurkan
sering mengulangi
atau melatih
tekhnik yang
dipilih
14. Mendemontrasikan
dan latih teknik
relaksasi (mis.
Napas dalam,
peregangan, atau
imajinasi
terbimbing)
 Pengkajian Asuhan Keperawatan Keluarga Berencana
Di Dembe 1 Kota Barat

PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA

Nama Mahasiswa: Mulya Cita Ibrahim Tanggal pengkajian : 23/04/2020
NIM : 841418072 Ruangan/RS :
Tanggal Masuk Rumah Sakit :

I. Data umum klien :

1. Inisial klien : Ny. R Inisial suami : Tn. D
2. Usia : 23 thn Usia : 26 thn
3. Status perkawinan : Kawin Suku : Gorontalo
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pengemudi
5. Pendidikan terakhir : SMK Pendidikan terakhir : SMP
6. Suku : Gorontalo Agama : Islam
7. Agama : Islam
8. Alamat : Jl. Usman Isa, Kel. Dembe 1

II. Data umum kesehatan saat ini

TB/BB : 155cm/ 48kg
Keadaan umum : Composmentis
Tanda-tanda vital : TD: 120/80mmHg, N : ........x/mnt, P :...........x/mnt, S: 27oC
Kepala dan rambut :
Bentuk kepala : Simetris
Keadaan rambut : Bersih, tidak mempunyai uban dan pulex irritans
Kebersihan rambut : 2-3x/minggu
Wajah/muka : Oval
Mata : Round
Konjungtiva : Tidak ikterus
Sclera : anikterik
Gangguan penglihatan : Tidak memiliki gangguan
Hidung : Tidak terlihat polip
Mulut : Tidak mempunyai stomatitis
Telinga : Tidak terdapat serumen
Leher : Tidak terkaji
Dada : payudara : Tidak terkaji
Abdomen : Tidak terkaji
Genitalia : Tidak terkaji
Tungkai bawah : Tidaj terkaji
III. Data umum kebidanan
Status obstetrik : P A
Jumlah anak di rumah : 1
No Umur Jenis Cara BB Lahir Keadaan Sekarang
 . Kelamin Persalinan
1 4 bulan perempuan Normal 4,500 gram Sehat

Alasan datang ke klinik : Ingin menggunakan alat kontrasepsi

Lama perkawinan : 2 tahun
Masalah untuk hamil : tidak memiliki masalah
Masalah selama kehamilan : Klien mengatajan sering mual dan muntah
Masalah setelah melahirkan : berat badan menurun
Riwayat penggunaaan metode kontrasepsi (hormonal/non hormonal) :
No Jenis Tahun s/d Masalah Alasan Penghentian
. Kontrasepsi Tahun Pemakaian Pemakaian
1 Suntik Februari 2020- Klien Belum Berhenti
sekarang mengatakan
kurang makan,
badan menjadi
hitam, susah
tidur, kadang
merasakan
mual dan
muntah

Cara KB yang diminati saat ini : Belum berminat mengganti

Riwayat sosial : Banyak yang menyarankan memakai suntik karena lebih bagus dari dari
pada kontrasepsi lain
Persetujuan/sikap suami terhadap Metode kontrasepsi yang dipilih : klien mengatakan
suami setuju memakai kontrasepsi
Pengetahuan tentang berbagi metode kontrasepsi (pengertian, keuntungan, efek samping,
kontra indikasi) : pengetahuan tentang kontraspsi kurang

Pathway

Zat progestin
 Menurunkan
kadar FSH dan
LH
Perkembangan
Polikel terhambat

Ovulasi terganggu

Perubahan
hormon

v Sulit tidur Mual muntah Perubahan warna

kulit

Pola tidur NAUSEA

berubah Cemas

GANGGUAN
Merasa tidak
POLA TIDUR Sulit menelan percaya diri

GANGGUAN
Nafsu makan
CITRA TUBUH
berkurang

DEFISIT
Merasa tidak
NUTRISI
nayaman

GANGGUAN
RASA NYAMAN

Tabel Pes

Problem : DS/DO Etiologi Sympthom

Data subjektif : Mengeluh mula/muntah Nausea
- Klien mengatakan
mengeluh
mual/muntah Tidak berminat makan
- Klien mengatakan
enggan untuk makan
Data objektif : Nausea
- Wajah pasien tampak
pucat
Data subjektif: Nafsu makan menurun Defisit nutrisi
- Klien mengtakan
kehilangan nafsu
makan Otot megunyah
Data objektif: lemah
- Klien tampak terlihat
mengunyah makanan
lemah Defisit nutrisi
Data subjektif: Perubahan tubuh Gangguan citra tubuh
- Klien mengatakan
gaya hidup yang
berubah Perubahan gaya hidup

Data objektif:
- Klien tampak
menghindari melihat Gangguan citra tubuh
bagian tubuh
- Klien tampak
berlebihan terhadap
perubahan tubuh

Data subjektif: Sulit tidur Gangguan pola tidur

- Klien mengatakan
sulit tidur
- Klien mengatakan
pola tidur berubah Pola tidur berubah

Data objektif:
- Klien tampak lemah
Gangguan pola tidur

Data subjektif: Sulit tidur Gangguan rasa nyaman

- Klien mengtakan
tidak nyaman dengan
keadaan Mengeluh tidak nyaman
- Klien mengeluh
mual/muntah
Data objektif: Gangguan rasa nyaman
- Klien tampak gelisah
Intervensi

No SDKI SLKI SIKI RASIONAL

1 Nausea (D.0076) Tingkat nausea Manajemen Mual Manajemen Mual
Kategori : psikologis Setelah dilakukan Definisi : Observasi
Subkategori : Nyeri dan tindakan keperawatan Mengidentivikasi dan mengelola - Untuk dapat
kenyamanan perasaan tidak enak pada bagian mengidentifikasi
selama 3x24 jam maka
Definisi tenggorok atau lambung yang pengalaman mual
Perasaan tidak nyaman pada Tingkat nausea paeien dapat menyebabkan muntah. - Untuk dapat
bagian belakang tenggorok atau menurun. Dengan Tindakan mengidentifikasi
lambung yang dapat kriteria hasil : Observasi dampak mual terhadap
mengakibatkan muntah 1. Perasaan inggin - Identivikasi pengalaman mual kualitas hidup
muntah meurun - Identifikasi dampak mual - Untuk dapat
Penyebab 2. Nafsu terhadap kualitas hidup (mis. mengidentifikasi faktor
1. Distensi lambung membaikeuensi Nafsu makan, aktivitas, kinerja penyebab mual (mis.
2. Rasa makan/minum yang menelan tanggung jawabperan, dan Pengobatan dan
tidak enak membaik tidur) prosedur)
3. Faktor psikologis (mis. - Identifikasi faktor penyebab mual - Untuk dapat
Kecemasan, kekuatan, (mis. Pengobatan dan prosedur) mengidentifikasi
stres) - Identifikasi antiemetik untuk antiemetik untuk
Gejala dan tanda mayor mencegah mual (kecuali mual mencegah mual
Subjektif pada kehamilan) (kecuali mual pada
1. Mengeluh nual - Monitor mual (mis. Frekuensi, kehamilan)
2. Merasa ingin muntah dursi dan tingkat keparahan) - Untuk dapat memonitor
3. Tidak berminat makan Terapeutik mual (mis. Frekuensi,
Objektif - Berikan makanan dalam jumlah dursi dan tingkat
- kecil dan menarik keparahan)
Gejala dan tanda minor - Berikan makanan dingin, cairan Terapeutik
Subjektif bening, tidak berbau dan tidak - Untuk dapat memberikan
1. Merasa asam di mulut berwarna makanan dalam jumlah
Objektif Edukasi kecil dan menarik
- - Anjurkan istirahat dan tidur yang - Untuk dapat memberikan
Kondisi klinis terkait cukup makanan dingin, cairan
- - Anjurkan sering membersihkan bening, tidak berbau
mulut, kecuali jika merangsang dan tidak berwarna
mual Edukasi
- Ajarkan penggunaan teknik - Agar mampu
farmakologis untuk mengatasi menganjurkan istirahat
mual (mis. Hipnosis, relaksasi, dan tidur yang cukup
terapi musik, akupresur) - Agar mampu
menganjurkan sering
Manajemen Muntah membersihkan mulut,
Definisi : kecuali jika
Mengidentifikasi, mencegah dan merangsang mual
mengelola refleks, pengeluaran isi - Agar mampu
lambung. mengajarkan
Tindakan penggunaan teknik
Observasi farmakologis untuk
- Identitifikasi karakteristik muntah mengatasi mual
(mis. Warna, konsistensi,
adanya darah, waktu, frekuensi Manajemen Muntah
dan durasi) - Untuk dapat
- Pperiksa volume muntah megidentitifikasi
- Identifikasi faktor penyebab karakteristik muntah
muntah (mis. Pengobatan dan (mis. Warna,
prosedur konsistensi, adanya
- Identifikasi kerusakan esofagus darah, waktu, frekuensi
dan faring posterior jika muntah dan durasi)
terlalu lama - Untuk dapat memeriksa
- Monitor efek manajemen muntah volume muntah
secara menyeluruh - Untuk dapat
Terapeutik mengidentifikasi faktor
- Kntrol faktor lingkungan penyebab muntah (mis.
penyebab muntah (mis. Bau Pengobatan dan
tidak sedap, suara, dan stimulus prosedur
visual yang tidak - Untuk dapat
menyenangkan) mengidentifikasi
- Kurangi atau hilangkan keadaan kerusakan esofagus dan
penyebab muntah (mis. faring posterior jika
Kecemasan, ketakutan) muntah terlalu lama
- Pertahankan kepatenan jalan - Untuk dapat memonitor
napas efek manajemen
- Berikan dukungan fisik saat muntah secara
muntah (mis.membantu menyeluruh
membungkuk atau Terapeutik
menundukkan kepala) - Untuk dapat mengontrol
- Berikan kenyamanan selama faktor lingkungan
muntah (kompres dingin di penyebab muntah
dahi, atau sediakan pakaian - Untuk dapat mengurangi
kering dan bersih) atau hilangkan keadaan
- Berikan cairan yang tidak penyebab muntah (mis.
mengandung karbonasi minimal Kecemasan, ketakutan)
30 menit setelah muntah - Untuk dapat
Edukasi mempertahankan
- Anjurkan memperbanyak istirahat kepatenan jalan napas
- Untuk dapay memberikan
dukungan fisik saat
muntah
Edukasi efek samping obat - Untuk dapat memberikan
Definisi: kenyamanan selama
memberikan informasi untuk muntah
meminimalkan efek samping dari - Untuk dapat memberikan
agen farmakologis yang cairan yang tidak
diprogramkan mengandung karbonasi
Tindakan minimal 30 menit
Observasi setelah muntah
- Identifikasi kemampuan pasien Edukasi
dan keluarga menerima - Agar mampu
informasi menganjurkan
Terapeutik memperbanyak
- Persiapkan materi dan media istirahat
edukasi
- Jadwalkan waktu yang tepat untuk Edukasi efek samping
memberikan pendidikan obat
kesehatan sesuai kesepakatan Tindakan
dengan pasien dan keluarga Observasi
- Berikan kesempatan pasien - Untuk dapat
bertanya mengidentifikasi
Edukasi kemampuan pasien dan
- Jelaskan tujuan obat di berikan keluarga menerima
- Jelaskan indikasi dan informasi
kontraindikasi obat yang akan Terapeutik
 di konsumsi - Untuk dapat menyiapkan
- Jelaskan cara kerja obat secara materi dan media
umum edukasi
- Jelaskan dosis cara pemakaian, - Untuk dapat
waktu dan lamanya pemberian menjadwalkan waktu
obat yang tepat untuk
- Jelaskan tanda dan gejala bila obat memberikan
yang di konsumsi tidak cocok pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
Manajemen Efek samping obat dengan pasien dan
Definisi keluarga
Mengidentifikasi dan mengelola - Untuk dapat memberikan
efek yang tidak diharapkan dari kesempatan pasien
pemberian agen farmakologis bertanya
Edukasi
Tindakan - Agar mampu
Observasi menjelaskan tujuan
- Periksa tanda dan gejala akibat obat di berikan
efek samping obat - Agar mampu
- Identifikasi penyebab timbulnya menjelaskan indikasi
efek samping obat (mis. Usia dan kontraindikasi obat
tua, fungsi ginjal menurun, yang akan di konsumsi
dosis tinggi, rute pemberian - Agar mampu
tidak tepat, waktu pemberian menjelaskan cara kerja
tidak tepat) obat secara umum
Terapeutik - Agar mampu
- Hentikan pemberian obat menjelaskan dosis cara
- Berikan pertolongan pertama pemakaian, waktu dan
 untuk meminimalkan efek lamanya pemberian
samping, sesuai kebutuhan obat
Edukasi - Agar mampu
- Jelaskan proses terjadinya efek menjelaskan tanda dan
samping obat gejala bila obat yang di
- Ajarkan cara meminimalkan konsumsi tidak cocok
efek samping obat
Manajemen Efek
samping Obat
Observasi
- Untuk dapat memeriksa
tanda dan gejala akibat
efek samping obat
- Untuk dapat
megidentifikasi
penyebab timbulnya
efek samping obat
(mis. Usia tua, fungsi
ginjal menurun, dosis
tinggi, rute pemberian
tidak tepat, waktu
pemberian tidak tepat)
Terapeutik
- Untu dapat
menghentikan
pemberian obat
- Untuk dapat
memberikan
 pertolongan pertama
untuk meminimalkan
efek samping, sesuai
kebutuhan
Edukasi
- Agar mampu
menjelaskan proses
terjadinya efek
samping obat
- Agar mampu
mengajarkan cara
meminimalkan efek
samping obat
2 Defisit Nutrisi (D.0019) Staus nutrisi Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
Kategori : psikologis Setelah dilakukan Definisi Observasi
Subkategori : nutrisi dan cairan tindakan keperawatan Identifikasi dan mengelola asupan - Untuk dapat
Definisi : selama 3x24 jam maka nutrisi yang seimbang mengidentifikasi status
Asupan nutrisi tidak cukup Tindakan nutrisi
status nurisi paeien
untuk memenuhi kebutuhan Observasi - Untuk dapat
metabolisme menurun. Dengan - Identifikasi status nutrisi mengidentifikasi
Penyebab : kriteria hasil : - Identifikasi makanan yang di makanan yang di sukai
1. Faktor psikologis (mis. 1. Porsi makan yang sukai - Untuk dapat
Stress, keengganan untuk dihabiskan - Identifikasi kebutuhan kalori dan mengidentifikasi
makan) meningkat jenis nurien kebutuhan kalori dan
Gejala dan tanda mayor 2. Kekutan otot - Monitor asupan makanan jenis nurien
Subjektif pengunya Terapeutik - Untuk dapat memonitor
- meningkat - Sajikan makanan secara menarik asupan makanan
Obektif 3. Kekutan otot dan suhu sesuai Terapeutik
 1. Berat bada menurun menelan - Berikan makanan tinggi serat - Untuk dapat menyajikan
minimal 10% di bawah meningkat untuk mencegah konstipasi makanan secara
rentang ideal 4. Bera badan - Berikan makanan tinggi kalori dan menarik dan suhu
Gejala dan tanda minor membaik tinggi protein sesuai
Subjektif 5. Frekuensi makan Edukasi - Untuk dapat memberikan
1. Nafsu makan menurun membaik - Anjurkan posisi duduk, jika makanan tinggi serat
Objektif 6. Nafsu makan mampu untuk mencegah
- membaik konstipasi
Kondisi klinis terkait Konseling Nutrisi - Untuk dapat memberikan
- Definisi makanan tinggi kalori
Memberikan bimbingan dalam dan tinggi protein
melakukan modifikasi asupan Edukasi
nutrisi - Agar mampu
menganjurkan posisi
Tindakan duduk, jika mampu
Observasi
- Identifikasi kebiasaan makan dan
perilaku makan yang akan di Konseling Nutrisi
ubah Observasi
- Monitor intake dan output cairan, - Untuk dapat
nilai hemoglobin, tekanan mengidentifikasi
darah, kenaikan berat badan dan kebiasaan makan dan
kebiasaan membeli makan perilaku makan yang
Terpautik akan di ubah
- Bina hubungan terapeutik - Untuk dapat memonitor
- Sepakatiolama waktu pemberian intake dan output
konseling cairan, nilai
- Pertimbangkan faktor-faktor yang hemoglobin, tekanan
 mempengaruhi pemenuhan darah, kenaikan berat
kebutuhan gizi (mis, usia, tahap badan dan kebiasaan
pertumbuhan dan membeli makan
perkembangan, penyakit Terpautik
Edukasi - Untuk dapat membina
- Informasikan perlunya modifikasi hubungan terapeutik
diet (mis. Penurunan atau - Untuk dapat menyepakati
penambahan berat badan , selama waktu
pembatasan natrium atau cairan, pemberian konseling
pengurangan kolestrol) - Untuk dapat
mempertimbangkan
faktor-faktor yang
Pemantauan cairan mempengaruhi
Definisi pemenuhan kebutuhan
Mengumpulkan dan menganalisis gizi
data terkait pengaturan Edukasi
keseimbangan cairan. - Untuk dapat
menginformasikan
Tindakan perlunya modifikasi
Observasi diet
- Monitor frekuensi dan kekuatan
nadi
- Monitor frekuensi napas Pemantauan cairan
- Monitor tekanan darah Observasi
- Monitor berat badan - Untuk dapat memonitor
- Monitor intake dan output cairan frekuensi dan kekuatan
Terapeutik nadi
- Atur interval waktu pemantauan - Untuk dapat memonitor
 sesuai dengan kondisi pasien frekuensi napas
- Dokumentasikan hasil - Untuk dapat memonitor
pemantauan tekanan darah
Edukasi - Untuk dapat memonitor
- Jelaskan tujuan dan prosedur berat badan
pemantauan - Untuk dapat memonitor
- Informasikan hasil pemantauan, intake dan output
jika perlu cairan
Terapeutik
Pemantauan Nutrisi - Untuk dapat mengatur
Definisi interval waktu
Mengumpulkan dan menganalisis pemantauan sesuai
data yang berkaitan dengan dengan kondisi pasien
asupan gizi - Untuk dapat
mendokumentasikan
Tindakan hasil pemantauan
Observasi Edukasi
- Identifikasi faktor yang - Agar mampu
mempengaruhi asupan gizi menjelaskan tujuan dan
(mis. Pengetahuan, prosedur pemantauan
ketersediaan makanan, - Agar mampu
agama/kepercayaan, budaya, menginformasikan
mengunyah tidak adekuat, hasil pemantauan, jika
gangguan menelan, perlu
penggunaan obat-obat pasca
operasi)
- Identifikasi perubahan berat badan Pemantauan Nutrisi
- Identifikasi pola makan (mis. Observasi
 Kesukaan/ketidaksukaan - Untuk dapat
makanan, konsumsi makanan mengidentifikasi
cepat saji, makan terburu- faktor yang
buru) mempengaruhi asupan
- Identifikasi kemampuan menelan gizi
(mis. Fungsi motorik - Untuk dapat
wajahrefleks menelan, dan mengidentifikasi
refleks gag) perubahan berat badan
- Monitor mual dan muntah - Untuk dapat
Terapeutik mengidentifikasi pola
- Timbang berat badanukur makan
antropometrik komposisi - Untuk dapat
tubuh (mis. Indeks massa mengidentifikasi
tubuh, pengukuran pinggang kemampuan menelan
dan ukur lipatan kulit) - Untuk dapat Memonitor
- Hitung perubahan berat badan mual dan muntah
- Atur interval waktu pemantauan Terapeutik
sesuai dengan kondisi pasien - Untuk dapat menimbang
Edukasi berat badanukur
- jelaskan tujuan dan prosedur antropometrik
pemantauan komposisi tubuh
- Informasikan hasil pemantauan, Hitung perubahan
jika perlu berat badan
- Untuk dapat mengatur
interval waktu
pemantauan sesuai
dengan kondisi pasien
Edukasi
 - Agar mampu
menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
- Untuk dapat
menginformasikan
hasil pemantauan, jika
perlu
3 Gangguan rasa nayaman Status kenyamanan Terapi Relaksasi Terapi Relaksasi
(D.0074) Setelah dilakukan Definisi : Observasi :
kategori : psikologis tindakan keperawatan Menggunakan tekhnik - untuk dapat
subkategori : nyeri dan peregangan untuk mengurangi mengidentifikasi
selama 3x24 jam maka
kenyamanan tanda dan gejala penurunan tingkat
Definisi : status kenyamanan ketidaknyamanan seperti nyeri, energi,
Perasaan kurang senang, lega paeien meningkat. ketegangan otot, atau kecemasan ketidakmampuan
dan sempurna dalam dimensi Dengan kriteria hasil : Tindakan berkonsentrasi, atau
fisik, psikospiritual dan sosial 1. keluhan tidak Observasi : gejala lain yang
Penyebab nyaman menurun - Identifikasi penurunan tingkat mengganggu
1. Kurangnya pengendalian 2. gelisah menuru energi, ketidakmampuan kemampuan kognitif
situasional/lingkungan 3. keluhan sulit berkonsentrasi, atau gejala lain - untuk dapat
2. Efek samping terapi tidur menurun yang mengganggu kemampuan mengidentifikasi teknik
3. Gangguan adaptasi 4. mual menurun kognitif relaksasi yang pernah
kehamilan 5. pola tidur - Identifikasi teknik relaksasi yang efektif digunakan
Gejala dan Tanda Mayor membaik pernah efektif digunakan - untuk dapat
subjektif - Identifikasi kesediaan, mengidentifikasi
2. Mengeluh tidak nyaman kemampuan dan penggunaan kesediaan, kemampuan
Objektif teknik ssebelumnya dan penggunaan teknik
2. Gelisah - Periksa ketegangan otot, frekuensi ssebelumnya
Gejala dan tanda Minor nadi, tekanan darah, dan suhu - untuk dapat memeriksa
Subjektif sebelum dan sesudah latihan ketegangan otot,
2. Mengeluh sulit tidur - Monitor respon terhadap terapi frekuensi nadi, tekanan
3. Mengeluh mual relaksasi darah, dan suhu
Objektif Terapeutik : sebelum dan sesudah
5. Menunjukan gejala - Ciptakan lingkungan tenang dan latihan
distres tanpa gangguan dengan - untuk dapat memonitor
6. Postur tubuh berubah pencahayaan dan suhu ruang respon terhadap terapi
Kondisi klinis terkait nyaman, jika memungkinkan relaksasi
1. Distres psikologis - Gunakan pakaian longgar Terapeutik :
- Gunakan nada suara lembut - untuk dapat menciptakan
dengan irama lambat dan lingkungan tenang dan
berirama tanpa gangguan
Edukasi dengan pencahayaan
- Jelaskan tujuan, manfaat batasan dan suhu ruang
dan jenis relaksasi yang tersedia nyaman, jika
(mis. Musik, meditasi, napas memungkinkan
dalam, relaksasi otot progresif) - untuk dapat mengunakan
- Jelaskan secara rinci intervensi pakaian longgar
relaksasi yang dipilih - untuk dapat
- Anjurkan mengambil posisi menggunakan nada
nyaman suara lembut dengan
- Anjurkan rileks dan merasakan irama lambat dan
sensasi relaksasi berirama
- Anjurkan sering mengulangi atau Edukasi
melatih tekhnik yang dipilih - agar mampu menjelaskan
tujuan, manfaat batasan
Edukasi aktivitas/istrahat dan jenis relaksasi yang
 Definisi : tersedia
Mengajarkan pengaturan aktivitas - agar mampu menjelaskan
dan istirahat secara rinci intervensi
Tindakan relaksasi yang dipilih
Observasi : - agar mampu
- Identifikasi kesiapan dan kesiapan menganjurkan
menerima informasi mengambil posisi
Terapeutik : nyaman
- Sediakan materi dan media - untuk dapat
pengaturan aktivitas dan istirahat menganjurkan rileks
- Jadwalkan pemberian pendidikan dan merasakan sensasi
kesehatan sesuai kesepakatan relaksasi
- Berikan kesempatan kepada - untuk dapat
pasien dan keluarga untuk menganjurkan sering
bertanya mengulangi atau
Edukasi : melatih tekhnik yang
- Jelaskan pentingnya melakukan dipilih
aktivitas fisik/olahraga secara
rutin Edukasi
- Anjurkan terlibat dalam aktivitas aktivitas/istrahat
kelompok, aktivitas bermain atau Observasi :
aktivitas lainnya - untuk dapat
- anjurkan menyusun jadwal mengidentifikasi
aktivitas dan istirahat kesiapan dan kesiapan
- ajarkan cara mengidentifikasi menerima informasi
kebutuhan istirahat (mis. Terapeutik :
Kelelahan, sesak napas saat - untuk dapat menyediakan
aktivitas) materi dan media
- ajarkan cara mengidentifikasi pengaturan aktivitas dan
target dan jenis aktivitas sesuai istirahat
kemampuan - untuk dapat
menjadwalkan
Edukasi kesehatan pemberian pendidikan
Definsi kesehatan sesuai
Mengajarkan pengelolaan faktor kesepakatan
resiko penyakit dan perilaku hidup - untuk dapat memberikan
bersih serta sehat kesempatan kepada
pasien dan keluarga
Tindakan untuk bertanya
Observasi Edukasi :
- identifikasi kesiapan dan - agar mampu menjelaskan
kemampuan menerima pentingnya melakukan
informasi aktivitas fisik/olahraga
- identifikasi faktor-faktoryang secara rutin
dapat meningkatkan dan - agar mampu
menurunkan motivasi perilaku menganjurkan terlibat
hidup bersih dan sehat dalam aktivitas
Terapeutik kelompok, aktivitas
- sediakan materi dan media bermain atau aktivitas
pendidikan kesehatan lainnya
- jadwalkan pendidikan kesehatan - agar mampu
sesuai kesepakatan menganjurkan
- berikan kesempatan untuk menyusun jadwal
bertanya aktivitas dan istirahat
edukasi - agar mampu mengajarkan
- jelaskan faktor risiko yang dapat cara mengidentifikasi
 mempengaruhi kesehatan kebutuhan istirahat
- ajarkan perilaku hidup bersih dan - agar mampu mengajarkan
sehat cara mengidentifikasi
- ajarkan strategi yang dapat di target dan jenis aktivitas
gunakan untuk meningkatkan sesuai kemampuan
perilaku hidup besih dan sehat
Edukasi kesehatan
Edukasi manajemen stres Observasi
Definisi - untuk dapat
Mengajarkan pasien untuk mengidentifikasi
mengidentifikasi dan mengelola kesiapan dan
astres akibat perubahan hidup kemampuan menerima
sehari-hari informasi
Tindakan - untuk dapat
Observasi mengidentifikasi
- identifikasi kesiapan dan faktor-faktor yang
kemampuan menerima dapat meningkatkan
informasi dan menurunkan
Terapeutik motivasi perilaku hidup
- sediakan materi dan media bersih dan sehat
pendidikankesehatan Terapeutik
- jadwalkan pendidikan kesehatan - untuk dapat menyediakan
sesuai kesepakatan materi dan media
- berikan kesempatan untuk pendidikan kesehatan
bertanya - untuk dapat
Edukasi menjadwalkan
- ajarkan teknik relaksasi pendidikan kesehatan
- ajarkan latihan asertif sesuai kesepakatan
- ajarkan membuat jadwal olahraga - untuk dapat memberikan
teratur kesempatan untuk
- anjurkan bersosialisai bertanya
- anjurkan tidur dengan baik setiap edukasi
malam (7-9jam) - agar mampu menjelaskan
- anjurkan tertawa untuk melepas faktor risiko yang dapat
stres dengan membaca atau klip mempengaruhi
video lucu kesehatan
- agar mampu mengajarkan
perilaku hidup bersih
dan sehat
- agar mampu mengajarkan
strategi yang dapat di
gunakan untuk
meningkatkan perilaku
hidup besih dan sehat

Edukasi manajemen
stres
Observasi
- Untuk dapat
mengidentifikasi
kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
- Untuk dapat
 megidentifikasi faktor-
faktoryang dapat
meningkatkan dan
menurunkan motivasi
perilaku hidupbersih
dan sehat
Terapeutik
- Untuk dapat
menyediakan materi
dan media pendidikan
kesehatan
- Untuk dapat
menjadwalkan
pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Untuk dapat memberikan
kesempatan untuk
bertanya
edukasi
- Agar mampu
menjelaskan faktor
risiko yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
- Agar mampu
mengajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat
- Agar mampu
 mengajarkan strategi
yang dapat di gunakan
untuk meningkatkan
perilaku hidup besih
dan sehat

Edukasi manajemen
stres
Definisi
Mengajarkan pasien
untuk mengidentifikasi
dan mengelola astres
akibat perubahan hidup
sehari-hari
Tindakan
Observasi
- Untuk dapat
mengidentifikasi
kesiapan dan
kemampuan menerima
informasi
Terapeutik
- Untuk dapat
menyediakan materi
dan media
pendidikankesehatan
- Untuk dapat
menjjadwalkan
 pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan
- Untuk dapat memberikan
kesempatan untuk
bertanya
Edukasi
- Agar mampu
mengajarkan teknik
relaksasi
- Agar mampu
mengajarkan latihan
asertif
- Agar mampu
mengajarkan membuat
jadwal olahraga teratur
- Agar mampu
menganjurkan
bersosialisai
- Agar mampu
menganjurkan tidur
dengan baik setiap
malam (7-9jam)
- Agar dapat menganjurkan
tertawa untuk melepas
stres dengan membaca
atau klip video lucu
4 Gangguan pola tidur ( D.0055) Pola tidur Dukungan tidur Dukungan tidur
Kategori : fisiologis Setelah dilakukan Definisi Observasi :
Subkategori : aktivitas/istrahattindakan keperawatan Memfasilitasi silus tidur dan -Untuk dapat
selama 3x24 jam maka terjaga yang teratur mengidentifikasi pola
Definisi pola tidur paeien aktivitas dan tidur
Gangguan kualitas dan kuantitas meningkat. -Untuk dapat
Dengan Tindakan
mengidentifikasi faktor
waktu tidur akibat factor kriteria hasil : Observasi : penggangu tidur (fisik
ektremitas. 1. Kemampuan -Identifikasi pola aktivitas dan dan/atau psikologis)
beraktivitas tidur Terapeutik :
Penyebab : meningkat -Identifikasi faktor penggangu -Untuk dapat memabatasi
1. Kurangnya control tidur 2. Keluhan sulit tidur (fisik dan/atau psikologis) waktu tidur siang, jika
tidur menrun Terapeutik : perlu
Gejala dan tanda mayor : 3. Keluhan tidak -Batasi waktu tidur siang, jika -Untuk dapat
puas tidur perlu memfasilitasi
menurun -Fasilitasi menghilangkan stress menghilangkan stress
Subjektif :
4. Keluhan pola sebelum tidur sebelum tidur
tidur berubah -Etapkan jadwal tidur rutin -Untuk dapat menetapkan
1. Mengeluh sulit tidur menurun Edukasi : jadwal tidur rutin
2. Mengeluh tidak puas - Jelaskan pentingnya tidur cukup Edukasi :
tidur selama sakit - Agar mampu
3. Mengeluh pola tidur - Anjurkan menepati kebiasaan menjelaskan
berubah waktu tidur pentingnya tidur cukup
selama sakit
Objektif : (tidak tersedia) - Agar mampu
Edukasi aktivitas/istrahat menganjurkan
Definisi menepati kebiasaan
Mengajarkan pengaturan aktivitas waktu tidur
Gejala dan tanda minor dan istrahat
:Subjektif :
(tidak tersedia) Tindakan Edukasi
Observasi : aktivitas/istrahat
-Indetifikasi kesiapan dan Definisi
Objektif : (Tidak tersedia)
kemampuan menerima Mengajarkan pengaturan
Kondisi klinis terkait informasi aktivitas dan istrahat
Terapeutik :
-Sediakan materi dan media Tindakan
pengaturan aktivitas dan
Observasi :
istrahat - untuk dapat
-Jadwalkan pemberian pendidikan mengidenfikasi
kesehatan sesuai kesepakatan kesiapan dan
-Berikan kesempatan kepadakemampuan menerima
pasien dan keluarga untuk informasi
bertanya Terapeutik :
Edukasi : -untuk dapat menyediakan
-Anjurkan menyusun jadwal materi dan media
aktivitas dan istrahat pengaturan aktivitas
-Ajarkan cara mengidentifikasi dan istrahat
kebutuhan istrahat (mis.
-untuk dapat
Kelelahan sesak napas sesaat) menjadwalkan
pemberian pendidikan
kesehatan sesuai
Manajemen nutrisi kesepakatan
Definisi -untuk dapat memberikan
Mengidentifikasi dan mengelola kesempatan kepada
asupan nutrisi yang seimbang pasien dan keluarga
 untuk bertanya
Tindakan Edukasi :
Observasi : -Agar dapat menganjurkan
-Identifikasi status nutrisi menyusun jadwal
-Identifikasi makanan yang aktivitas dan istrahat
disuakai -Agar dapat mengajarkan
-Monitor beran badan cara mengidentifikasi
Terapeutik : kebutuhan istrahat
-Sajikan makanan secara menarik (mis. Kelelahan sesak
dan suhu yang sesuai napas sesaat)
-Berikan makanan yang tinggi
kalori dan tinggi protein
Edukasi : Manajemen nutrisi
-Anjurkan posisi duduk jika Observasi :
mampu -Untuk dapat
mengidentifikasi status
nutrisi
-Untuk dapat dentifikasi
makanan yang disuakai
Pengaturan posisi -Untuk dapat memonitor
Definisi beran badan
Menenmpatkan bagian tubuh Terapeutik :
untuk meningkatkan kesehatan -Untuk dapat menyajikan
fisiologis dan /atau psikologis makanan secara
menarik dan suhu yang
Tindakan sesuai
Observasi : -Untuk dapat memberikan
- makanan yang tinggi
 Terapeutik : kalori dan tinggi
-Motivasi terlibat dalam perubahan protein
posisi, sesuai kebutuhan Edukasi :
-Agar mampu
menganjurkan posisi
duduk jika mampu

Pengaturan posisi
Terapeutik :
-Untuk dapat memotivasi
terlibat dalam
perubahan posisi,
sesuai kebutuhan

5 Gangguan citra tubuh

Citra tubuh Promosi citra tubuh Promosi citra tubuh
(D.0083) Setelah dilakukan Definisi Observasi :
Kategori : Psikologis tindakan keperawatan Meningkatkan perbaikan - Untuk dapat memonitor
Subkategori : Integritas ego
selama 3x24 jam maka perubahan presepsi terhadap fisik apakah klien bisa
melihat bagian tubuh
citra tubuh paeien pasien
yang rusak
Definisi meningkat. Dengan Terapeutik :
Perubahan presepsi tentang kriteria hasil : Tindakan - Untuk dapat
struktur dan fungsi fisik 1. menyembunyikan Observasi : mendiskusikan
individu. bagian tubuh - Monitor apakah klien bias melihat perubahan tubuh dan
berlebihan bagian tubuh yang rusak fungsinya
menurun Terapeutik : - Untuk dapat
Penyebab : - Diskusikan perubahan tubuh dan
2. focus pada mendiskusikan cara
1. Perubahan
 struktur/bentuk tubuh
(mis. Amputasi, trauma,
luka bakar, obesitas,
jerawat)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif:-
Objektif :-
Gejala dan tanda minor
Subjektif:
1. Menggungkapkan
perasaa negatife tentang
perubahan tubuh
Objektif:
1. Fokus pada penampilan
dan kekutan masa lalu
Kondisi klinis terkait :
- Observasi :
bagian tubuh fungsinya menggembangkan
menurun - Diskusikan cara harapan citra tubuh
3. respon nonverbal menggembangkan harapan citra secara realistis
pada perubahan tubuh secara realistis - Untuk dapat
tubuh membaik - Diskusikan prespsi klien dan mendiskusikan prespsi
keluarga tentang perubahan klien dan keluarga
citra tubuh tentang perubahan citra
Edukasi : tubuh
- Jelaskan kepada keluarga tentang Edukasi :
perawata perubahan citra tubuh - Agar mampu
- Latih peningkatan penampilan menjelaskan kepada
(mis. berdandan) keluarga tentang
perawata perubahan
citra tubuh
- Agar mampu melatih
Promosi koping peningkatan
Definisi penampilan (mis.
Meningkatkan upaya kognitif dan berdandan)
perilaku untuk menilai dan
merespon stressor dan/atau
kemampuan menggunakan
sumber-sumber yang ada. Promosi koping
Tindakan -Untuk dapat
Observasi : mengidentifikasi
-Identifikasi pemahaman proses pemahaman proses
penyakit penyakit
-Identifikasi metode penilaian -Untuk dapat
 Terapeutik : mengidentifikasi
-Perkenalakn dengan orang atau metode penilaian
kelompok yang berhasil Terapeutik :
mengalami hal yang sama -Untuk dapat
-Dukung penggunaan mekanisme memperkenalakn
pertahanan yang tepat dengan orang atau
Edukasi : kelompok yang
-Anjurkan mengungkapkan berhasil mengalami hal
perasaan dan presepsi yang sama
-Anjurkan membuat tujuan yang -Untuk dapat
lebih spesifik mendukukung
penggunaan
Dukungan penampilan peran mekanisme pertahanan
Definisi yang tepat
Memfasilitasi pasien dan keluarga Edukasi :
untuk memperbaiki hubungan -Agar mampu
dengan mengklarifikasikan menganjurkan
memenuhi perilaku peran tertentu. mengungkapkan
perasaan dan presepsi
Tindakan -Agar mampu
Observasi : menganjurkan
-Identifikasi peran yang ada dalam membuat tujuan yang
keluarga lebih spesifik
-Identifikasi adanya peran yang
tidak terpenuhi Dukungan penampilan
Terapeutik: peran
-Fasilitasi diskusi tentang peran Observasi :
orang, jika perlu -Untuk dapat
 Edukasi : mengidentifikasi peran
-Diskusikan perilaku yang yang ada dalam
dibutuhkan untuk perkembangan keluarga
peran -Untuk dapat
mengidentifikasi adanya
Edukasi perawatan diri peran yang tidak
Definisi terpenuhi
Mengajarkan pemenuhan Terapeutik:
kebutuhan kesehatan dasar -Untuk dapat
perawatan diri memfasilitasi diskusi
tentang peran orang,
Tindakan jika perlu
Observasi Edukasi :
-Identifikasi pengetahuan tentang -Agar mampu
perawatan diri mendiskusikan perilaku
-Identifikasi masalah dan yang dibutuhkan untuk
hambatan perawatan diri yang perkembangan peran
di alami
Terapeutik
-Rencanakan strategi edukasi, Edukasi perawatan diri
termasuk tujuan yang realistis Observasi
-Berikan penguatan positif -Untuk dapat
terhadap kemampuan yang di mengidentifikasi
dapat pengetahuan tentang
Edukasi perawatan diri
-Ajarkan perawatan diri, praktik -Untuk dapat
perawatan diri, dan aktivitas mengidentifikasi
kehidupan sehari-hari masalah dan hambatan
-Ajarkan mendemostrasikan perawatan diri yang di
praktik perawatan diri sesuai alami
kemampuan Terapeutik
-Untuk dapat
merencanakan strategi
edukasi, termasuk
tujuan yang realistis
-Untuk dapat memberikan
penguatan positif
terhadap kemampuan
yang di dapat
Edukasi
-Agar mampu megajarkan
perawatan diri, praktik
perawatan diri, dan
aktivitas kehidupan
sehari-hari
-Agar mampu
memgjarkan dan
mendemostrasikan
praktik perawatan diri
sesuai kemampuan
N Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Evaluasi
O dan jam
1 Sabtu, 25 Nausea 1. Mengidentifikasi S : Setelah di
april 2020 pengalaman mual lakukan
10.00- 2. Mengidentifikasi tindakan
11.00 dampak mual terhadap klien
kualitas hidup (mis. mengatakan
Nafsu makan, aktivitas, mual dan
kinerja tanggung muntahnya
jawabperan, dan tidur) bisa lebih di
3. Mengidentifikasi faktor atasinya
penyebab mual (mis. O : Mual dan
Pengobatan dan muntah
prosedur) berkurang
4. Mengidentifikasi A : Masalah
antiemetik untuk Teratasi
mencegah mual (kecuali P : Pertahankan
mual pada kehamilan) tindakan
5. Memonitor mual (mis.
Frekuensi, dursi dan
tingkat keparahan)
6. Memberikan makanan
dalam jumlah kecil dan
menarik
7. Memberikan makanan
dingin, cairan bening,
tidak berbau dan tidak
berwarna
8. Menganjurkan istirahat
dan tidur yang cukup
9. Menganjurkan sering
membersihkan mulut,
kecuali jika merangsang
mual
10. Mengajarkan
penggunaan teknik
farmakologis untuk
mengatasi mual (mis.
Hipnosis, relaksasi,
terapi musik, akupresur)
2 Minggu, 26 Defisit 1. Mengidentifikasi status S : setelah
april 2020 nutrisi nutrisi melakukan
09.00 2. Mengiddentifikasi tindakan
makanan yang di sukai yang di
3. Mengidentifikasi ajarkan klien
kebutuhan kalori dan mengatakan
 jenis nurien sudah dapat
4. Memonitor asupan makan
makanan dengan
5. Menyajikan makanan teratur
secara menarik dan O : Nafsu
suhu sesuai makannya
6. Memberikan makanan meningkat
tinggi serat untuk A : Masalah
mencegah konstipasi teratasi
7. Memberikan makanan P : Pertahankan
tinggi kalori dan tinggi Intervensi
protein
8. Menganjurkan posisi
duduk, jika mampu