USIA PERTENGAHAN( 45-59 tahun) DAN LANSIA (> 60 tahun)

A.DATA UMUM
1. Batas Wilayah
Sebelah utara berbatasan dengan ................................
Sebelah barat berbatasan dengan ................................
Sebelah selatan berbatasan dengan ............................
Sebelah timur berbatasan dengan ..............................
2 Luas wilayah .......................................................................KM2
3.Jumlah Penduduk RW I/II ...................jiwa dan jumlah KK : ..... KK
4.Data Kepala Keluarga
Data Demografi
Nama Kepala Keluarga : ........Drs. Soedajat........................
RT / RW : ......05/04.........................
Agama :................islam...............
Suku : .........................sunda.....
5. Anggota keluarga tinggal dalam satu rumah dan memiliki KK sendiri

No Nama Anggota Hub/ Jenis Umur Pendikan Pekerjaa Ket

Keluarga Kel kelam (Thn) n
in
L/P

1. Status Ekonomi (penghasilan Kepala Keluarga)

a. < 500.000 b. 500.000 s/d 1.000.000
c. 1.000.000,00 s/d 2000.000. d. > 2000.000.

2. Pekerjaaan KK
a.PNS
b.TNI/POLRI
c.Pedagang
d.Pegawai swasta
e.Tani
f.Buruh
g.Pembantu rumah tangga
h.Lain lain......... (tidak termasuk Ibu Rumah tangga).

3. Apakah klien usia pertengahan dan lansia masih bekerja

a.Ya
b.Tidak.

4. Pekerjaaan klien usia pertengahan dan lansia

a.PNS
b.TNI/POLRI
 c.Pedagang
d.Pegawai swasta
e.Tani
f.Buruh
g.Pembantu rumah tangga
h.Lain lain......... (tidak termasuk Ibu Rumah tangga).

B .DATA KHUSUS KESEHATAN

(USIA PERTENGAHAN:45-59 th DAN LANSIA > 60 th)

1.Masalah – masalah kesehatan atau penyakit yang dialami usia pertengahan dan lansia
dalam dua bulan terakhir
No Penyakit Ya Tidak Nama Yang Umur Pernah Keterangan/
sakit Dirawat Meninggal
1 Tekanan darah Tinggi v
2 Diabetes Mellitus.
3 Penyakit jantung
4 Stroke
5 Gastritis
6 Obesitas
7 Anemia
8 Gangguan ginjal
9 Depresi
10 TB paru
11 Chikungunya
12 DBD
13 Hepatitis
14 Tiphus Abdominalis
15 Covid-19 v

2.Pemeriksaan fisik(usia pertengahan: 45-59 th dan lansia > 60 th)

NO NAMA PENGUKURAN HASIL
1 ................ Tekanan darah TD.....140/90....................
Lingkar perut/TB/BB IMT.......161/68................
Kolesterol .....................
Gula darah ......................
Asam urat ..........................
2 ................dst Tekanan darah TD.........................
Lingkar perut/TB/BB IMT.......................
Kolesterol .....................
Gula darah ......................
Asam urat .......................
3.Kebutuhan usia pertengahan dan lansia
1.Apakah usia pertengahan dan lansia tahu tentang proses menua...................Ya /Tidak
2.Apakah usia pertengahan dan lansia tahu tentang kebutuhan gizi lansia.......Ya /Tidak
3.Apakah usia pertengahan dan lansia tahu tentang penyakit dan perawatan pada lansia
.....Ya /Tidak
4.Pemanfaatan pelayanan kesehatan
a.Jika usia pertengahan / lansia ada yang sakit, apakah pergi berobat......?
1.Ya 2.Tidak
b.Jika “Ya” jenis pelayanan kesehatan yang sering digunakan oleh keluarga bila ada
yang sakit.
1. Berobat ke dokter praktek 5.Pergi ke dukun/Paranormal
2. Berobat ke Mantri 6.Tidak Berobat/Dibiarkan
3. Berobat ke Puskesmas/RS 7.Lain-lain sebutkan ...............
4. Mengobati sendiri

c.Jika “Tidak” menggunakan fasilitas kesehatan alasan....

1.Sulit dijangkau.
2.Biaya
3.Lain lain sebutkan.....................

d.Apakah keluarga memiliki jaminan/Asuransi Kesehatan ......?

1.BPJS 3. Lain-lain tuliskan..............................
2.Jamsostek

e.Apakah bapak/ibu ikut kegiatan yang dilaksanakan Posbindu Lansia:

1. Ya 2.Tidak. 3.Belum ada Posbindu

C.Penggunaan waktu senggang

1. Senam/jogging ..............................................................................Ya/Tidak
2. Pengajian/membaca buku/menulis...................................................Ya/Tidak
3. Berkebun/bertani...............................................................................Ya/Tidak
4. Nonton TV/ mendengarkan radio......................................................Ya/Tidak
5. Lain-lain tuliskan…............................................................................

D. Kemandirian lansia(>60 th) dalam melakukan aktivitas berdasarkan

“KATZ INDEKS”

No Kegiatan Mandiri Tergantung

(1) (0)
V
1. Mandi di kamar mandi

2 Menyiapkan pakaian, membuka dan mengeringkan badan V

3 Makan makanan yang telah disiapkan V
4 Memelihara kebersihan diri untuk penampilan (menyisir, V
mencuci rambut, menggosok gigi, mencukur kumis).
5 Buang air besar di WC V
(Membersihkan dan mengeringkan daerah kemaluan)
6 Dapat mengontrol pembuangan faeses V
7 Buang air kecil di Kamar mandi V
8 Dapat mengontrol pengeluaran air kemih V
9 Berjalan di lingkungan tempat tinggal atau keluar ruangan V
tanpa alat bantu seperti tongkat
10 Menjalankan ibadah sesuai dengan agama dan V
kepercayaannya.
11 Melakukan pekerjaan rumah : merapihkan tempat tidur, V
mencuci pakaian, memasak, dan mebersihkan ruangan
12 Berbelanja untuk kebutuhan sendiri/ klg V
13 Mengelola keungan/ menyimpan dan menggunakan uang V
sendiri
14. Menggunakan sarana transportasi umum bila bepergian V

15 Menyiapkan obat dan minum obat sesuai aturan dan takaran, V

waktu.
16 Merencanakan dan mengambil keputusan untuk keluarga, V
penggunaan uang, aktifitas sosial.
17 Melakukan aktivitas di waktu luang(Kegiatan keagamaan, V
sosial, rekreasi, olahraga, dan menyalurkan hoby.
Jumlah Point Mandiri
Analisa Hasil
Point: 13-17 : Mandiri
Point : 0-12 : Ketergantungan.

E. Skala Depresi Pada Lansia: Status Psikologi

(Skala Depresi Geriatrik Yesavage, 1983)
No Apakah bapak Ibu dalam satu minggu Terakhir Ya Tidak
1. Merasa puas dengan kehidupan yang dijalani? v
2 Banyak meninggalkan kesenangan atau minat dalam aktivitas V
anda?
3 Merasa bahwa kehidupan anda hampa V
4 Sering merasa bosan V
5 Penuh pengharapan akan masa depan V
6 Mempunyai semangat yang baik setiap waktu V
7 Diganggu oleh pikiran yang tidak dapat diungkapkan V
8 Merasa bahagia disebagian besar waktu V
 9 Merasa takut sesuatu akan terjadi pada diri anda V
10 Sering kali merasa tidak berdaya V
11 Sering merasa gelisah dan gugup V
12 Memilih tinggal dirumah dibandingkan melakukan sesuatu V
yang bermanfaat diluar rumah.
13 Seringkali merasa khawatir akan masa depan. V
14 Merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat V
dibandingkan dengan orang lain.
15 Berpikir bahwa hidup ini sangat menyenagkan sekarang V
16 Seringkali merasa merana V
17 Merasa kurang bahagia V
18 Sangat khawatir terhadap masa lalu V
19 Merasa bahwa hidup ini sangat menggairahkan V
20 Merasa berat untuk memulai sesuatu yang baru V
21 Merasa dalam keadaan penuh semangat V
22 Berpikir bahwa keadaan anda tidak ada harapan V
23 Berpikir bahwa banyak orang lebih baik dari anada V
24 Seringkali merasa kesal dengan hal yang sepele V
25 Sering kali merasa ingin menagis V
26 Merasa sulit untuk konsentrasi V
27 Menikmati tidur V
28 Memilih menghindar dari perkumpulan sosial V
29 Mudah mengambil keputusan V
30 Mempunyai pikiran yang jernih V
Jumlah Yang Terganggu

F.Kuesioner Tingkat kecemasan HARS (HAMILTON ANXIETY RATING SCALE)

(Usia pertengahan: 45-59 th dan lansia > 60 th)

Nama : ...........sri rini.....................................................

Umur : ............63....................................................
Alamat : RT......./RW............. Kel.........................
Berilah tanda Check list (√) pada jawaban yang paling sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu..

1. Perasaan cemas 7.Gejala somatik 14.Apakah anda merasakan

Firasat buruk Nyeri otot Gelisah
Takut akan pikiran sendiri Kaku Tidak tenang
Mudah tersinggung Kedutan otot Mengerutkan dahi,
muka tegang
Mudah emosi Gigi gemertak Nafas pendek dan cepat
Suara tidak stabil
2. Ketegangan
Merasa tegang 8.Gejala sensorik
Lesu Telinga berdening
Mudah terkejut Penglihatan kabur
 Tidak dapat istirahat dengan tenang Muka merah dan pucat
Mudah menangis Merasa lemah
Gemetar
Gelisah 9.Gejala kardiovaskuler
Denyut nadi cepat
3. Ketakutan Berdebar-debar
Pada gelap Nyeri dada
Ditinggal sendiri Rasa lemah seperti mau pingsan
Pada orang asing
Pada kerumunan banyak orang 10.Gejala pernapasan
Rasa tertekan di dada
4. Gangguan tidur Perasaan tercekik
Sukar memulai tidur Merasa nafas pendek/sesak
Terbangun malam hari Sering menarik nafas panjang
Mimpi buruk
Mimpi yang menakutkan 11.Gejala gastrointestinal
Sulit menelan
5.Gangguan kecerdasan Perut terasa penuh dan kembung
Daya ingat buruk Nyeri lambung sebelum makan dan
sesudah
Sulit berkonsentrasi
Sering bingung 12.Gejala Urogenitalia
Banyak pertimbangan Sering kencing
Tidak dapat menahan kencing
6.Perasaan depresi
Kehilangan minat 13.Gejala otonom
Sedih Mulut kering
Berkurangnya kesukaaan pada hobi Muka kering
Perasaan berubah-ubah Mudah berkeringat
Sakit kepala
Bulu roma berdiri

G. Gerakan Masyarakat Hidup Sehat (GERMAS)

No Kegiatan Ya Tidak
1 Melakukan aktifitas fisik (30 menit/hari) V
2 Mengonsumsi sayur dan buah setiap hari v
3 Tidak merokok V
4 Tidak mengonsumsi alkohol V
5 Periksa kesehatan secara rutin minimal 6 bulan/sekali v
a.Cek TD
b.Cek gula darah
c.Cek kolesterol
d.Cek darah lengkap di laboratorium
e.Cek lingkar perut
 f.Deteksi dini kanker leher servics (khusus perempuan)
6 Membersihkan lingkungan sekitar V
7 Menggunakan jamban V

I. Data Penunjang Kesehatan : Kesehatan Lingkungan ( lingkari salah satu jawaban )

1.Rumah tinggal
a.Permanen
b.Semi permanent
2.Ventilasi
a.Banyak lubang angin / dan jendela terbuka
b.Lubang angin / jendela kecil
c.Ada jendela tetapi tertutup
3.Cahaya
a.Di dalam rumah dapat membaca tulisan
b.Samar – samara dapat membaca huruf kecil
4.Penerangan
a.Listrik
b.Lain-lain........................................
5.Kebersihan rumah
a.Serba bersih dan teratur
b.Kotor, acak – acakan dan berdebu
6 .Sumber air bersih
a.PAM
b. Sumur pompa
c. Sumur gali
d.Penampungan air mata air
e. Air sungai / kali
7. Cara pengolahan sebelum air minum dikonsumsi
a. Pemanasan/dimasak.
b..Disaring
c. Langsung diminum tanpa diolah.
d..Beli air minum kemasan
e. Membeli air minum isi ulang.
8. Tempat penampungan air minum / bak mandi
a.Bersih tidak berlumut dan tidak ada jentik nyamuk
b.Berlumut dan ada jentik nyamuk
9. .Berapa kali keluarga membersihkan tempat penampungan air/bak mandi
a.Kurang dari satu minggu sekali
b.Lebih dari satu minggu sekali
c.Tidak pernah
10. Pembuangan tinja
a.Pakai WC Angsa latrine (leher angsa)
b.Sungai cemplung
c.Kolam ikan
d. Kebun
 e.Sembarangan
11. Pembuangan sampah
a.Dikumpulkan dan dibakar
b.Dibiarkan ditempat terbuka / umum
c.Dikubur/ditimbun dalam lubang.
d.Diambil oleh petugas sampah.
12. Penyediaan makanan dan Minuman
a.Makanan yang sudah jadi disimpan dan ditutup di tempat khusus.
b.Makanan dibiarkan ditempat terbuka tidak ditutup.
c.Peralatan makan langsung dicuci.
d.Peralatan makan tidak langsung dicuci.