STATUS PSIKIATRI

dr.Luana N.A, SpKJ

I. DATA PRIBADI / IDENTITAS

Nama:
Jenis Kelamin : ...
Usia :
Agama :
Pendidikan :
Suku / Warganegara : ...
Alamat :
Status perkawinan :
Pekerjaan :
Tanggal pemeriksaan :

No. MR :
Diperiksa oleh :

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Riwayat psikiatri diperoleh dari hasil auto/alloanamnesis
Alloanamnesis diperoleh dari : (tanggal/bulan/tahun)
1
Nama
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan
Umur
Agama
Hubungan
Lama kenal
Sifat
perkenalan

A. Sebab dibawa ke Rumah Sakit

(berbentuk narasi)
Pasien dibawa ke Poli . oleh .. karena ..
B.

Riwayat Penyakit Sekarang

Isi :
Onset : Kapan/usia berapa pertama kali pasien sakit (muncul
perubahan perilaku pertama kali walaupun belum berupa
symptom)
Stessor
: Hal-hal yang membuat pasien sakit (bisa sebelum
muncul
gejala atau selama sait, penyebab, pemicu dan yang
memperberat
Hendaya
Fase prodromal, aktif & residual
Kronologis : gejala-gejala, simptom, berat ringannya, pernah
membaik/tambah buruk keadaannya, pernah
sembuh
atau tidak
Riwayat pengobatan : Jenis obat, compliance, Efek samping obat
Simptom-simptom 2 untuk Diferensial Diagnosis, Suicide

C. Riwayat Sebelumnya/Riwayat Penyakit dahulu

(RPD)
1. Psikiatri
Hanya jika pasien pernah sakit dan sembuh.
Diagnosis, Riwayat pengobatan, Riwayat bunuh
diri.
2. Medis Umum
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit fisik yang
serius
dan bermakna berkenaan trauma
gangguan jiwanya. Riwayat kejang demam (-),
riwayat epilepsi (-),
riwayat trauma kepala (-),
riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus
(-), riwayat nyeri dada/sakit jantung (-), riwayat
nyeri ulu hati/sakit maag (-), riwayat
pingsan/kehilangan kesadaran sebelumnya (-).
3. Penggunaan obat-obatan dan NAPZA
Ada/tidak, jika ada apa jenisnya, jumlah yang
dipakai, ada gejala
putus zat, ketergantungan,

D. Riwayat Pramorbid

1. Prenatal dan Perinatal

Anak diharapkan, no berapa, masa kehamilan, proses
persalinan, kesehatan ibu saat hamil, infeksi perinatal
2. Masa Anak Awal (sampai 3 tahun)
Kebiasaan makan dan minum, tumbuh kembang anak,
pengasuh, aspek motorik, kognitif, emosional, perilaku,
sosial
3. Masa Anak Pertengahan (3-11 tahun)
Pola asuh,kemandirian (toilet training .), aspek
motorik, kognitif, emosional, perilaku sosial .
4. Masa kanak akhir dan Remaja (11-18 tahun)
a. Hubungan dengan teman sekelompok : .
..
b. Hubungan keluarga
: .

c. Masalah emosional dan fisik

: .

5. Masa Dewasa
Gangguan kepribadian (bukan tipe kepribadian)
a. Riwayat Pendidikan SD, SMP, SMA, prestasi, tak
naik kelas,
bolos, pergaulan, hubungan dengan guru
dan teman
b. Riwayat Pekerjaan Dimana, kapan, berapa lama,
hubungan
dengan teman kerja atau atasan kualitas pekerjaan
(rajin,malas), pindah pekerjaan, gaji berapa,
cukup/tidak
c. Riwayat Keagamaan Ketaatan, pindah-pindah
d. Riwayat Perkawinan Menikah, pilihan sendiri,
dijodohkan,
dipaksa menikah, Kualitas pernikahan, KDRT,
perselingkuhan, problem pernikahan
e. Riwayat Militer Melihat suatu peperangan,
mengikuti
kegiatan kemiliteran
f. Riwayat Pelanggaran Hukum Terlibat dalam

h. Situasi hidup sekarang

Rumah milik , tinggal bersama
.. lokasi
pasar sekitar 300 m kearah barat,
untuk berobat ke
dokter umum atau puskesmas
sekitar 300 m ke arah
barat, untuk berobat ke
dokter umum atau puskesmas
sekitar 400m.
Misal : Jarak ke rumah ibadah sekitar
100m. Bila
akan berobat ke RSDK agak jauh karena
harus
ganti transport/angkot 2 kali.
Lingkungan sekitar telah padat dengan
penduduk. Biaya
hidup untuk kebutuhan seharihari dicukupi dengan
penghasilan Rp /hari, sumbangan
kesejahteraan dari
keluarga, beras bantuan
dari pemerintah, serta memiliki
kartu miskin
untuk jaminan kesehatan dari pemerintah

Denah Rumah
Rumah ukuran
Lantai dari .
Atap dari
Dinding
Tempat tidur
Kamar mandi ..
Perabot ..
Pencahayaan ..
Kesan :
6. Riwayat Psikoseksual
Usia menarche, mimpi basah orientasi seksual,
pengetahuan seks, pergaulan seks bebas (intimacy, gantiganti pasangan seks,
penyimpangan seksual,
pelecehan seksual)

7. Riwayat Keluarga
Isi tentang anak no, jumlah saudara situasi dalam
keluarga, retardasi mentaldalam keluarga, trauma
keluarga, kegagalan keluarga, dukungan keluarga, bunuh
diri.

8. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilai

Ingin anaknya hidup dalam kecukupan

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan umum
Seorang wanita, kulit sawo matang, gemuk, tampak
sesuai umurnya terlihat murung, kebersihan dan
kerapihan cukup, datang ke poliklinik psikiatri
2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama pemeriksaan berlangsung, pasien tampak letih
saat membicarakan permasalahan yang dihadapinya
dan menatap secara seksama terhadap setiap
pertanyaan dari pemeriksa
3. Sikap Terhadap Pemeriksaan
cukup kooperatif
4. Mood dan efek
Mood : disforik
Afek : serasi, depresif

B. Deskripsi Umum

Jelas dan cukup spontan, berusaha menjawab

semua pertanyaan pemeriksa, intonasi suara
cukup, volume suara kadang-kadang menurun,
Artikulasi jelas, sesekali muncul ekspresi wajah
sedih, murung. Kuantitas cukup, kualitas cukup.
C. Gangguan Persepsi

Ilusi : (-)
Halusinasi : auditorik fonema (merasa disuruh
nyemplung sumur)
Depersonalisasi
Derialisasi

D. Pikiran
1.

Proses berpikir (Bentuk pikir)

Asosiasi longgar :
Inkoherensi
:
Flight of Idea
:
Retardasi
:
Tangensialitas
Sirkumstansialitas
Verbigerasia
:

Persevasi
Blocking

:
:

:
:

2. Isi Pikir

Waham
:
Overdetermined ideal / over valve Idea
Obsesi dan Kompulsi
:
Fobia
:
Gagasan bunuh diri/membunuh :
Ide-ide refensi/influence
:

E. Sensorium dan Kognitif :

1. Kesadaran :
2. Orientasi
Personal: Baik
Tempat : baik
Waktu : Baik
Situasinal
: Baik
3. Daya ingat
Segera
: Cukup
Jangka pendek : Baik
Jangka sedang : Baik
Jangka panjang : Baik
4. Konsentrasi dan Perhatian
Pasien dapat memusatkan dan mempertahankan perhatian
5. Kapasitas untuk Membaca dan Menulis
Cukup
6. Kemampuan Visuospasial :
Cukup
7. Pikiran abstrak
Baik

F. Pengendalian Impuls
Cukup
G. Tilikan
Derajat tilikan yang dimiliki pasien : (4)
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia
mengalami penyakit/gangguan.
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan
pertolongan dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus menyangkal
penyakitnya
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau
menyebabkan eksternal, atau faktor organik sebagai penyebabnya.
4. Pasien menyadari dirinya sakit yang [enyebabnya adalah
sesuatu yang tidak diketahui dari diri pasien
5. Intellectual insight : pasien menerima kondiri dan gejala-gejala
sebagai bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh
gangguan yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan
pemahamannya ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya
(misalnya perubahan gaya hidup
6. Emotional insight : Pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya
seperti
tilikan derajat 5 namun pasien juga memahami perasaan dan tujuan yang
ada

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

(tanggal/bulan/tahun)
A.Status Internus
1.Keadaan Umum
: Baik
2. Berat/Tinggi Badan : 79 kg/155 cm
3. Kesadaran : Kompos Mentis
4. Tanda Vital : TB 140/80 mmHg, Nadi 92 x/mnt,
suhu afebris
5. Kepala : Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis
6. Leher : alam batas normal
7. Toraks : Cor : SI-SII murni, suara tambahan (-).
Pulmo : suara vesikuler, ronkhi (-),
wheezing(-).
8. Abdomen : Supel, nyeri tekna (-), peristaltik (+)
normal
9. Ekstremitas : Dalam batas normal
10. Lain lain : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Kesan : Status Neurologis

B. Status Neurologis :
Kesan : tidak ada kelainan
C. Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin, kimia klinik, urinalisa
(terlampir)
(berapa kali dilakukandan sertakan tanggal/bulan/tahun
pemeriksaan)
D. Pemeriksaan Penunjang Lain (jika memang sudah
ada )
EKG :............................................
Foto Toraks : ...........................................
CT Scan: ...........................................
EEG : ...........................................
Disesuaikan dengan kondisi fisik (sertakan
tanggal/bulan/tahun pemeriksaan)

V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

/FORMULASI DIAGNOSTIK
Dihadapkan seorang pasien wanita dewasa,
usia.........., agama........., suku.............,
pekerjaan anak ke .........., dari .........
Bersaudara, status pernikahan ...............,
usia................tahun ke polikilinik psikiatri
dengan keluhan .........................
Berdasarkan autoanamnsesis dan
alloanamnesisi didapatkan :

Berdasarkan autoanamnesis dan alloanamnesis di dapatkan :

Berdasarkan riwayat gangguan penyakit pasien,
gejala ........................
Kriteria diagnostik ditegakkan dengan menggunakan
pedoman diagnostik berdasarkan PPDGJ III. Pada kasus ini
memenuhi pedoman diagnostik Episode(tulis kriteria
diagnostiknya secara lengkap)..........................
Berdasarkan riwayat pribadi pasien menunjukkan ................
Aksis I : diagnsosis klini/kondisi lain yang menjadi focus
perhatian
Aksis II : Ciri atau gangguan kepribadian/Retardasi Mental
Aksis III : Diagnosis dengan pemerikdaan fisik dan
laboratorium/Riwayat/ observasi.
Aksis IV
: Stresor psikososial(penyebab/pencetus/tdk ada
hubungan)
AksisV : GAF mutakhir, tertinggi 1 tahun terakhir, saat
masuk RS.

VI. Evaluasi Multiaksial (tanggal/bulan/tahun)

Menurut PPDGJ III
Aksis I
: F32, 11 episode deprasi sedang
dengan keluhan somatik
DD : F41.2 gangguan campuran anxietas
dan depresi F45,0 Gangguan
somatoform tak terinci
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV : Stressor keluarga : suami selingkuh
Aksis V : GAF60(mutakhir)
Aksis V : GAF 60 (tertinggi 1 thn terakhir)
GAF 85 (tertinggi 1 thn takhir)

VII. RENCANA KERJA

Misal mau konsul bagian lain,
menambah anamnesis pada teman
kantor, rencana terapi farmakoterapi,
ECT, psikoterapi
VIII.PENATALAKSANAAN
A. Farmakoterapi : nama generic, dosis
B. Psikoterapi
: TERAPI SOSIAL,
TERAPI
ART/SENI, dll.

IX. PROGNOSIS
(khususnya Skizofrenia, untuk gangguan lain berbentuk narasi
berdasarkan apa yang ditemukan)
Prognosis Buruk :
Onset lambat, tanpa factor pencetus, muncul pada usia muda,
gejala putus obat , pendataran afek, perilaku menyandiri,
autistic, tampak tenang, predominan gehala negative, waham
persekutorik dan waham paranoid kuat, ganggan kepribadian
pramoidbud schizoid/ antisocial, tipe hebefrenik, kesadaran
jernih, ada riwayat genetic skizofrenia, single, tidak ada
symptom-simptom afektif, riwayat persalinan sulit, ada tanda
dan gejala neurologic (termasuk fungsi kognitif)
Progmosis baik :
Onset akut, ada symptom depreasif, riwayat pramorbid dan
social yang baik, agresif verbal, perasaan bersalah dan pikiran
kamtian, tegang dan cemas, jelas factor penyebabnya,
kesadaran bingun, tidak ada riwayat genetic skizofrenia, ada
riwayat genetic gangguan afektif, menikah.

X. SARAN-SARAN
Indikasi rawat inap, rawat jalan, kontrok ke
fasilitas kesehatan yang lebih dekat,
menggunakan Jamkesmas dll.

TERIMA KASIH