AKADEMI KEPERAWATAN KESDAM VI/MULAWARMAN

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

FORMAT PENGKAJIAN INDIVIDU

Tanggal Pengkajian:……………………

IDENTITAS KLIEN
Data biografi
Nama :
Tempat dan tanggal lahir :
Pendidikan terakhir :
Gol darah :
Agama :
Status perkawinan :
TB/BB :
Penampilan :
Ciri-ciri tubuh :
Orang yang dekat dihubungi: Telp:
Jenis Kelamin :
Hubungan dengan usila :
Alamat :
Tanggal masuk panti :

RIWAYAT KELUARGA
Genogram. (buatlah 3 generasi)
Keterangan:

ALASAN DATANG KE PANTI WERDHA

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

Keluhan utama: (buatlah PQRST: Provokatif atau Paliative, Quality atau Quantity, Region,
Severity Scale dan Timming).
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………..

Pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan:

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….

Obat-obatan:
No Nama Obat Dosis Keterangan
Status imunisasi: (catatlah tanggal terbaru)
Tetanus, Difteri:……………………. Influenza:………………………………….
Lain-lain:……………………………………………………………………………………...

Alergi : (Catatan agen dan reaksi spesifik)

Obat-obatan :……………………………………………………………………………..
Makanan :……………………………………………………………………………..
Faktor lingkungan :……………………………………………………………………

Penyakit yang diderita:

:Hipertensi : Rhematoid : Asma

: Dimensia : Jantung : Katarak

Lain-lain sebutkan bila ada:

…………………………………………………………………………………………………

Riwayat pekerjaan:
Pekerjaan sebelumnya :
Alamat pekerjaan :
Jarak dari rumah :
Alat transportasi :
Pekerjaan sebelumnya :
Berapa jarak dari rumah :………………… KM
Alat transportasi :
Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan:
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………...

Riwayat lingkungan hidup

Tipe tempat tinggal :
Jumlah kamar :
Jumlah tongkat :
Kondisi tempat tinggal :
Jumlah orang yang tinggal dirumah, laki-laki:……………orang/ perempuan:……orang
Derajat privasi :
Tetangga terdekat :
Alamat /telpon :

Riwayat rekreasi
Hobby/minat :
Keanggotaan organisasi :
Liburan perjalanan :

Sistem pendukung
Perawat/bidan/dokter/fisioterapi:
Jarak dari rumah :………….. Km
Rumah sakit : jaraknya :………. Km
Klinik : jaraknya : Km
Pelayanan kesehatan di rumah :………
Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga:
Lain-lain :
Diskripsi kekhususan
Kebiasaan ritual :
Yang lainnya :

Status kesehatan
Status kesehatan umum selama setahun yang lalu:
Status kesehatan 5 tahun yang lalu :

Aktifitas hidup sehari-hari (ADL)

Indeks katz : A/B/C/D/E/F/G
Oksigenasi :
Cairan dan elektrolit :
Nutrisi :
Eleminasi :
Aktifitas :
Istirahat dan tidur :
Personal hygiene :
Seksual :
Rekreasi :
Psikologis
 Persepsi klien :
 Konsep diri :
 Emosi :
 Adaptasi :
 Mekanisme pertahanan diri:

Tinjauan system
Keadaan umum :
Tingkat kesadaran :composmentis/apatis/somnolen/supor/koma
Glasgow coma skala : verbal :…………..
Psikomotor :…………..
Mata :…………..
Tanda-tanda vital
Pols:………. Temp:…………. Blood pressure:……. RR:……….
1. Kepala :
2. Mata,telinga dan hidung :
3. Leher :
4. Dada dan punggung :
5. Abdomen dan pinggang :
6. Ekstrimitas atas dan bawah :
7. System immune :
8. Genetalia :
9. Sistem reproduksi :
10. System persyarafan :
11. System pengecapan :
12. System penciuman :
13. Tactil respon :

Status kognitif / afektif dan social

1. Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
2. Mini Mental State Exam (MMSE)
3. Inventaris Depresi Beck
4. Apgar keluarga

Data penunjang
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. EKG
4. USG
5. CT Scan
6. Obat-obatan

ANALISA DATA

No Data Problem Etiologi

PRIORITAS MASALAH
1……..
2……..
3……..
Proses keperawatan:
Diagnosis kep……
Tujuan :
Kriteria Hasil :

Intervensi meliputi:
Therapy keperawatan
Observasi monitoring
Health education
Kolaborasi
Intervensi Rasional

Proses keperawatan :
Diagnosa Kep. 2 :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
Tujuan :
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Kriteria Hasil :
……………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………..
Intervensi Meliputi :
Therapy Keperawatan
Obsrvasi Monitoring
Health Education
Kolborasi
Intervensi Rasional

Catatan Perkembangan Keperawatan

Hari,Tnggal Perkembangan
NO DX.Keperawatan TT
PUKUL keperawatan