Lampiran 1

KUESIONER PENELITIAN

HUBUNGAN PENGGUNAAN KELAMBU BERINSEKTISIDA

DENGAN KEJADIAN PENYAKIT MALARIA DIWILAYAH
KERJA PUSKESMAS BATULICIN1 KECAMATAN
KARANG BINTANG KABUPATEN TANAH BUMBU
KALIMANTAN SELATAN
TAHUN 2015

No. Responden :_ (diisi oleh peneliti)

Tanggal pengisian :_

Petunjuk pengisian :

1. Bacalah setiap pertanyaan dengan cermat dan teliti

2. Isi jawaban sesuai dengan pertanyaan yang sudah disediakan
3. Pilihlah jawaban yang benar dan diberi tanda silang (X) dengan kesesuaian
pertanyaan.
4. Setiap jawaban akan dirahasiakan peneliti.

A. Variabel Dependen
1. Hasil Periksaan darah menurut RDT
Positif ( )
Negatif ( )
B. Variabel Independen
1. Identitas Responden
Nama :____________________________________
Umur :____________________________________
Jenis Kelamin :____________________________________

2. Variabel Penggunan kelambu berinsektisida

a. Apakah Bapak/Ibu menggunakan kelambu berinsektisida tersebut?
1) Ya menggunakan ( )
2) Tidak menggunakan ( )
3. Variabel Waktu Penggunaan Kelambu berinsektisida
a. Dari jam berapa biasanya Bapak/Ibu tidur menggunakan Kelambu
berinsektisida?
1) Sebelum jam 09.00 malam sampai jam 06.00 pagi
2) Sesudah Jam 09.00 malam sampai jam 06.00 pagi
4. Variabel Frekuensi Penggunaan kelambu
a. Seberapa sering Bapak/Ibu menggunakan kelambu berinsektisida?
1) Sering
2) Kadang-kadang
5. Variabel perawatan kelambu berinsektisida
a. Apakah Bapak/Ibu merawat kelambu berinsektisida?
1) Iya
2) Tidak
6. Variabel Cara penggunaan kelambu berinsektisida
a. Bagaimana caranya Bapak/ibu menggunakan kelambu?
1) Setelah kelambu dipasang dan memasukan ujung bawah kelambu ke
bawah kasur atau tikar.
2) Setelah dipasang kelambu dibiarkan begitu saja.
7. Variabel Pekerjaan
a. Apakah pekerjaan Bapak/Ibu saat ini?
1) Tidak Bekerja
2) Bekerja
a) PNS
b) Tentara
c) Guru
d) Petani
e) Buruh Tambang
f) Dan lain sebagainya
 LEMBAR PERSETUJUAN
MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Setelah mendapatkan penjelasan maksud dan tujuan penelitian tentang ”
Hubungan Penggunaan Kelambu Berinsektisida dengan Kejadian Malaria
diwilayah Kerja Puskesmas Batulicin 1 Kabupaten Tanah Bumbu tahun 2015”,
saya mengerti dan paham bahwa diperlukan informasi dari saya, maka saya
menyatakan bersedia menjadi responden dalam penelitian ini. Demikian pernytaan
ini sayabuat tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Banjarmasin, ………………..2015
Yang menyatakan,

(……………………………….)
 LEMBAR INFORMASI

Kepada, Yth :
Calon Responden
Di-
Tempat

Sebagai persyaratan tugas akhir mahasiswa Program Pasca Sarjana Ilmu

Kesehatan Masyarakat Universitas Respati Indonesia Jakarta, Saya akan
melakukan penelitian tentang :
“HUBUNGAN PENGGUNAAN KELAMBU BERINSEKTISIDA DENGAN
KEJADIAN PENYAKIT MALARIA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS
BATULICIN 1 KECAMATAN KARANG BINTANG KABUPATEN
TANAH BUMBU TAHUN 2015”
Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan anada untuk menjadi
responden dalam penelitian ini dan minta kesediaannya untuk mengisi angket ini
dengan suka rela dan jujur. Jawab. Jawaban yang diberikan akan dijamin
kerahasiaannya.
Semoga penelitian ini dapat memberikan masukan tentang penggunan
kelambu berinsektisida Di Wilayah Kerja Puskesmas Batulicin 1. Demikian
permohonan pengisian angket ini, atas bantuan dan partisipasinya disampaikan
terima kasih.

Banjarmasin, ………................ 2015

Peneliti

A.Rasyid Ridha Ramadhan