PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

FKK UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

Jl. Smea 57 Surabaya, Tlp. 031 8284508, 8291920, Faks.(031) 8298582

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Nama Mahasiswa : RS :
N I M : Ruangan :
Tanggal Pengkajian : Jam : WIB

IDENTITAS KLIEN
Nama : No. Reg. :
Umur : tahun Tgl. MRS :
Jenis Kelamin : ♂/ ♀ Diagnosa :
Suku/Bangsa :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

Penanggung : Askes/Jamsostek/Jamkesda/Sendiri

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

1.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita :
Obat-obat yang biasa dikonsumsi :
Kebiasaan berobat :
Alergi :
Kebiasaan merokok/alkohol :
1.2 Riwayat Penyakit Sekarang:
Keluhan utama :

Riwayat keluhan utama :

 Upaya yang telah dilakukan :

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

1.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

1.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

1.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:

Alat bantu yang dipakai:

- Gigi palsu :  ya  tidak
- Kaca mata :  ya  tidak
- Pendengaran :  ya  tidak
- Lainnya (sebutkan) :
II. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Keadaan umum :

2.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : ...… 0C HR : …. x/mnt TD : …../….. mmHg RR:….x/mnt
 axilla  teratur  lengan kiri  normal  teratur
 rectal  tidak teratur  lengan kanan  cyanosis tidak teratur
 oral  kuat  berbaring  cheynestoke
 lemah  duduk  kusmaul
Lainnya(sebutkan)
TB : …. cm BB : ….. kg IMT =

2.3 Body Systems:

2.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung :
Trachea :
 nyeri  dyspnea  orthopnea
 cyanosis  batuk darah
 napas dangkal  retraksi dada  sputum
 tracheosto  respirator
Suara nafas tambahan :
 wheezing : lokasi
 rochi : lokasi
 rales : lokasi
 crackles : lokasi
Bentuk dada :
 simetris  tidak simetris
 Lainnya (sebutkan)
2.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)
 nyeri dada  pusing  sakit kepala
 kram kaki  palpitasi  clubbing finger
Suara jantung:
 normal
 ada kelainan (sebutkan)
Edema:
 palpebra  anasarka  extremitas atas  ekstremitas bawah
 ascites tdk ada
 Lainnya (sebutkan)

2.3.3 Persyarafan (B3: Brain)

 composmentis  apatis  somnolent  sopor
 koma  gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E : ……. V : ……… M : ……… Nilai total : ……..
Kepala dan wajah :
Mata:
Sklera :  putih  icterus  merah  perdarahan
Conjungctiva :  pucat  merah muda
Pupil :  isokor  anisokor  miosis  midriasis
Leher (sebutkan)
Refleks (spesifik) :
Lainnya (sebutkan)
Persepsi sensori
Pendengaran :
- kiri :
- kanan :
Penciuman :
Pengecapan :  manis:  asin:  pahit: ..........
Penglihatan :
- kiri :
- kanan :
Perabaan :  panas: …………  dingin: ……………  tekan: ………….
2.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : ml/......jam Frekuensi : x/hari
Warna : Bau :
 oliguri  poliuri  dysuri  hematuri  nocturi
 nyeri  dipasang kateter  menetes  panas  sering
 inkotinen  retensi  cystotomi
tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan)
 Lainnya (sebutkan)

2.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok :
Abdomen (IAPP) :

Rectum :
BAB : x/ hari Konsistensi ………………..
 diare  konstipasi  feses berdarah  tidak terasa
 kesulitan  melena  colostomi  wasir  pencahar
 lavament
 tidak ada masalah
 Alat Bantu (sebutkan)
 lainnya (sebutkan)
Diet khusus :

2.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi  bebas  terbatas
- Parese :  ya  tidak
- Paralise :  ya  tidak
- Parese :  ya  tidak
- Kekuatan otot :

Lainnya (sebutkan)
 Extremitas:
Atas :  tidak ada kelainan  peradangan
 patah tulang  perlukaan
Lokasi
Bawah :  tidak ada kelainan  peradangan
 patah tulang  perlukaan
Lokasi
Tulang belakang :
Kulit:
- Warna kulit :  ikterik  cyanotik  pucat
 kemerahan  pigmentasi
- Akral :  hangat  panas
 dingin kering  dingin basah
- Turgor :  baik  cukup  jelek/menurun

2.3.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon :
Karakteristik sex sekunder:
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
 Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
 Kekeringan kulit atau rambut
 Exopthalmus
 Goiter
 Hipoglikemia
 Tidak toleran terhadap panas
 Tidak toleran terhadap dingin
 Polidipsi
 Poliphagi
 Poliuria
 Postural hipotensi
 Kelemahan
2.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki:
- Kelamin: Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) …………………
Kebersihan  bersih  kotor (jelaskan) …………………………
Perempuan:
- Payudara : Bentuk  simetris  asimetris (jelaskan) ….…………………
Benjolan  tidak ada  ada (jelaskan) ………..…………………
- Kelamin : Bentuk  normal  tidak normal (jelaskan) ………………...
Keputihan  tidak ada  ada (jelaskan) …………………………..
- Siklus haid: …… hari  teratur  tidak teratur (jelaskan) …………………

III. POLA AKTIVITAS

3.1 Makan:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis menu
Porsi
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain

3.2 Minum:
Rumah Rumah Sakit
Frekuensi
Jenis minuman
Jumlah (Lt/gelas)
Yang disukai
Yang tidak disukai
Pantangan
Alergi
Lain-lain
3.3 Kebersihan diri:
Rumah Rumah Sakit
Mandi
Keramas
Sikat pagi
Memotong kuku
Ganti pakaian
Lain-lain

3.4 Istirahat dan aktivitas:

3.4.1 Istirahat Tidur
Rumah Rumah Sakit
Tidur malam Lama…………jam Lama…………jam
Jam……….s/d jam……… Jam……….s/d jam………
Tidur siang Lama…………jam Lama…………jam
Jam……….s/d jam……… Jam……….s/d jam………
Gangguan tidur

3.4.2 Aktivitas
Rumah Rumah Sakit
Aktivitas sehari-hari Lama…………jam Lama…………jam
Jam……….s/d jam……… Jam……….s/d jam………
Jenis aktivitas
Tingkat ketergantungan

IV. PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

4.1 Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
 kenal  tidak kenal  lainnya (sebutkan) ………………
Dukungan keluarga:
 aktif  kurang  tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
 aktif  kurang  tidak ada
 Reaksi saat interaksi:
 tidak kooperatif  bermusuhan  mudah tersingung  defensif
 curiga  kontak mata  lainnya (sebutkan) ………………
Konflik yang terjadi terhadap:
 Peran  Nilai  lainnya (sebutkan) ………………

4.2 Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
 Tuhan  Allah  Dewa Lainnya (sebutkan)…………………
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
 Tuhan  Allah  Dewa Lainnya (sebutkan) ………………..
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
 Sholat  Baca kitab suci  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini:
 Lewat ibadah  Rohaniawan  Lainnya (sebutkan) ……………………….
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
 Makanan  Tindakan  Obat-obatan  Lainnya (sebutkan) …………………
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi
sakit saat ini:
 Ya  Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
 Ya  Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
 Hukuman  Cobaan/peringatan Lainnya (sebutkan) …………………
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
5.1 Laboratorium

5.2 X Ray :

5.3 USG :

5.4 EKG :

Lain-lain (sebutkan):

VI. TERAPI

Mahasiswa

……………………….
NIM.
 ANALISA DATA

Nama Pasien : No. RM :

Umur : tahun/bulan Ruang :
NO DATA ( DS/DO) MASALAH ETIOLOGI
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : tahun/bulan Ruang :
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : tahun/bulan Ruang :
Tanggal/Jam No. Dx. Tindakan Keperawatan Paraf
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : No. RM :

Umur : tahun/bulan Ruang :
No.Dx Tujuan Intervensi
&
Kriteria Hasil
 EVALUASI

Nama Pasien : No. RM :

Umur : tahun/bulan Ruang :
Tanggal/Jam No. Dx. Evaluasi Paraf