Lampiran 1

Surat Ijin Pengambilan Data Awal dan Penelitian

120
 121

Lampiran 2

Surat Balasan Permohonan Ijin Pengambilan Data dan Penelitian

Lampiran 3
 122

Surat Permohonan Difasilitasi Pengambilan Data dan Penelitian

Lampiran 4

Surat Keterangan Laik Etik

 123

Lampiran 5

Lembar informed for consent

LEMBAR INFORMASI UNTUK RESPONDEN
 124

Assalamu’alaikumWr. Wb.
Puji Syukur kita panjatkan kehadirat Allah SWT atas limpahan rahmat dan karunia-
Nya, sholawat dan salam senantiasa tercurahkan kepada Rosulullah SAW semoga Bapak/Ibu
selalu dalam keadaan sehat wal’afiat. Amin.
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : Dian Islamiati
NIM :1120019091
Prodi :Profesi Ners
Mengucapkan terimakasih kepada responden telah membaca Lembar Informasi Penelitian
ini.
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis efektifitas penerapan teknik relaksasi nafas
dalam dan guided imagery pada pasien post operasi sectio caesarea dengan masalah
keperawata nyeri akut di Ruang Mawar Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya. Demikian
hal ini peneliti sampaikan, lembar informasi ini dibuat untuk memahami sepenuhnya
terhadap informasi yang telah peneliti berikan dan mengajak ibu-ibu untuk ikut serta dalam
penelitian ini guna untuk membantu proses tugas akhir peneliti.
A. Manfaat terhadap subyek penelitian
Diharapkan dapat memberikan manfaat dalam penatalaksanaan inovasi dalam

memberikan penerapan teknik relaksasi nafas dalam dan guided imagery pada pasien post

operasi sectio caesarea dengan masalah keperawatan nyeri akut di Ruang Mawar Rumah

Sakit Islam Jemursari Surabaya.

B. Kesukarelaan untuk ikut penelitian

Calon responden bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan.
Bila sudah memutuskan untuk berpartisipasi, responden juga bebas untuk mengundurkan diri
atau berubah pikiran setiap saat tanpa dikenai denda atau sanksi apapun.
C. Unsur paksaan
Dalam penelitian ini tidak ada unsur paksaan dan responden berhak untuk menolak
sebagai subjek penelitian jika merasa dirugikan selama proses penelitian.
D. Prosedur penelitian
Apabila Anda bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini, Anda diminta menandatangani
lembar persetujuan rangkap dua, satu untuk anda simpan dan satu untuk peneliti. Prosedur
penelitian selanjutnya adalah:
 125

1. Anda akan dimintai keterangan mengenai data diri seperti nama, usia, jenis kelamin,
alamat lengkap, dan nomor telepon yang bisa dihubungi.
2. Anda akan dijelaskan tentang prosedur tujuan dan manfaat penelitian oleh peneliti.
3. Bila peneliti memerlukan data tambahan tentang diri Anda untuk keperluan penelitian
maka peneliti dapat menghubungi Anda melalui nomor telepon yang telah anda berikan
pada peneliti atau langsung mendatangi rumah Anda.
4. Peneliti akan memberikan lembar observasi
E. Kerahasiaan
Sesuai dari informasi data Anda yang diperoleh selama dilakukan penelitian ini akan
dicatat dan digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan. Informasi tersebut tidak
mengungkapkan identitas responden. Semua informasi yang dikumpulkan tetap menjadi
rahasia dan tidak akan sebutkan dalam publikasi hasil penelitian, laporan atau publikasi
kepada siapapun di luar studi ini.
F. Kompensasi
Peneliti akan memberi kenang-kenangan sebagai tanda terima kasih kepada responden.
G. Asuransi
Apabila ada kejadian yang tidak diharapkan terjadi terkait penelitian ini maka peneliti
akan bertanggung jawab.

H. Kontak peneliti
Segala pertanyaan dan klarifikasi terkait penelitian dapat melalui 085755504316 (Dian
Islamiati). Demikian atas perhatian dan kesediaannya, saya sampaikan terimaksih.

Surabaya, Maret 2020

Peneliti Responden

(Dian Islamiati) (……...………..)

 126

Lampiran 6
Lembar informed consent
LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
Menyatakan setelah memperoleh informasi lengkap dan diberikan kesempatan untuk
menanyakan segala sesuatu yang ingin saya ketahui, saya bersedia mengikuti penelitian
dengan judul : “Penerapan teknik relaksasi nafas dalam dan guided imagery pada pasien post
operasi sectio caesarea dengan masalah keperawatan nyeri akut di Ruang Mawar Rumah
Sakit Islam Jemursari Surabaya”
Saya juga dapat menolak menjawab pertanyaan yang diberikan ataupun mengundurkan
diri dari persetujuan ini suatu saat, tanpa sanksi apapun.
 127

Demikian persetujuan ini saya buat terhadap informasi yang telah diberikan kepada saya
tanpa adanya paksaan.
Sebelumnya telah dijelaskan informasi tentang penelitian ini dan saya mengerti bahwa :
A. Kesukarelaan Untuk Ikut Penelitian

Saya bebas memilih keikutsertaan dalam penelitian ini tanpa ada paksaan bila saya sudah
memutuskan untuk ikut, saya juga bebas untuk mengundurkan diri/berubah pikiran setiap
saat tanpa dikenai denda atau pun sanksi apapun.
B. Hak mengundurkan diri

Saya berhak penuh untuk pengunduran diri apabila dalam penelitian ini merasa dirugikan
selama penelitian nanti dan tidak akan diambil sebagai data dari subjek itu sendiri.

C. Perlindungan terhadap responden

Informasi dari data saya yang diperoleh selama dilakukan penelitian ini akan dicatat dan
digunakan untuk tujuan ilmu pengetahuan. Informasi tersebut hanya akan digunakan dengan
tidak mengungkapkan identitas responden. Semua informasi yang dikumpulkan tetap
menjadi rahasia dan tidak disebutkan dalam publikasi hasil penelitian, laporan atau publikasi
kepada siapapun di luar studi ini.
D. Kerahasiaan data

Data yang didapat dari peneliatian akan dirahasiakan dan dapat dipertanggungjawabkan
oleh peneliti.
Surabaya, Maret 2020
Yang Membuat Pernyataan
Peneliti

(Dian Islamiati) (................................)

 128

Saksi 1 Saksi 2

(.................................) (...................................)

Lampiran 7
Lembar Observasi
LEMBAR OBSERVASI
Hari ke-1 Hari ke-2 Hari ke-3 Hari ke-4
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Melakuka P
n relaksasi U
nafas
dalam dan K
guided U
imagery
L
 129

UNIVERSITAS NAHDLATUL ULAMA SURABAYA

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN
PRODI PROFESI NERS
KAMPUS A JL.SMEA NO. 57 SURABAYA (031) 8291920, 8284508, FAX (031) 8298582
KAMPUS B RS. ISLAM JEMURSARI JL. JEMURSARI NO.51-57 SURABAYA
Website : www.unusa.ac.id Email : info@unusa.ac.id

LEMBAR KONSULTASI KARYA ILMIAH AKHIR

Nama Mahasiswa : Dian Islamiati

NIM : 1120019091
Program Studi : Profesi Ners
Fakultas : Keperawatan dan Kebidanan
Judul Skripsi : Penerapan teknik relaksasi nafas dalam dan guided imagery pada
pasien post sectio caesarea dengan masalah keperawatan nyeri akut di
Ruang Mawar Rumah Sakit Islam Jemursari Surabaya
Pembimbing : Nunik Purwanti, S.Kep.,Ns.,M.Kep.
N Tanda Tangan
Tanggal Materi Konsultasi
Pembimbing Mahasiswa
O
07 November 2019 Pengajuan judul
1
ACC
2 07 Januari 2020 Konsul BAB 1 & 2
10 Januari 2020 Konsul revisi BAB
3
1&2
26 Maret 2020 Konsul revisi BAB
4
1,2,3
 130

30 April 2020 Konsul revisi BAB

5
1,2,3
11 Mei 2020 Konsul revisi BAB
6
1,2,3
19 Mei 2020 Konsul revisi BAB
7
1,2,3
20 Mei 2020 Konsul revisi BAB
8
1 & 3 BAB 2 ACC
23 Mei 2020 Konsul revisi BAB
9
1&3
10 1 Juni 2020 ACC BAB 1 & 3
3 Juni 2020 Konsul BAB 4 & 5
11
(revisi)
6 Juni 2020 Konsul BAB 4, 5
12
& Abstrak
8 Juni 2020 ACC BAB 4 & 5,
13
revisi abstrak
9 Juni 2020 Konsul revisi
14
abstrak
15
16

Mengetahui
Ka. Prodi Profesi Ners

Siti Nurjanah.,S.Kep.,Ns.,M.Kep
NPP. 0206713