PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN – UNIVERSITAS FALETEHAN

KEPERAWATAN MATERNITAS 1

PENGKAJIAN POSTPARTUM

Nama Mahasiswa : GERI PEBRIANSYAH Tanggal Pengkajian : 7 Juni 2021

NIM : 1019031057 Ruangan / RS : Home pasien

A. DATA UMUM KLIEN

1. Initial Klien : Ny. F Initial Suami : Tn. J
2. Usia : 28 Tahun Usia : 30 Tahun
3. Status Perkawinan : Kawin Status Perkawinan : Kawin
4. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pekerja Lepas
5. Pendidikan Terakhir : sma Pendidikan Terakhir : sma

Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

BB Keadaan
Tipe Penolon Jenis
No Tahun Lahi Bayi Ket
Persalinan g Kelamin
r Waktu
1 2008 Normal Bidan P 3 kg Normal -
2 2012 Normal Bidan P 3 kg Normal -
3
4
5

Pengalaman menyusui : ya / tidak berapa lama : 2 Tahun

Riwayat Kehamilan Saat Ini

1. Berapa Kali Periksa Hamil : Dari awal hamil
2. Masalah Kehamilan : Tidak ada

Riwayat Persalinan
Jenis persalinan : Spontan (lektep/letsu) / Tindakan (EF/EV) tidak ada
SC a/I ………Tgl/jam : …………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin Bayi : L/p,BB/PB : 3000 gram/ 45 cm, A/S : …………………

Perdarahan : cc
Masalah Dalam Persalinan tidak ada

Riwayat Ginekologi
1. Masalah Ginekologi Tidak ada
2. Riwayat KB ya, tahun 2008 ( KB Suntik/ KB Pil )

B. DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI

Status Obstetrik : G3P3A0 Bayi Rawat Gabung : ya / tidak, jika ada alasan ……………………………….
………………………………………………………………………………
Keadaan umum : Normal Kesadaran : compos mentis
BB/TB : ……………………. Kg/ …………. cm
Tanda Vital
Tekanan darah : 129/80 mmHg Nadi : 90 x/menit Suhu : 36,5 oC
Pernafasan : 22 x/menit
Kepala Leher
Kepala : Simetris, Kulit kepala bersih tidak ada luka/benjolan, distribusi rambut baik dan
tidak ada kebotakan, tidak ada nyeri saat di palpasi
Mata : Simetris, bentuk normal, Konjungtiva ananemis, sklera anikterik, reflek pupil (+),
tidak ada nyeri saat di palpasi
Hidung : Lubang hidung simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, hidung bersih, tidak
ada benjolan/luka, tidak ada nyeri saat di palpasi
 Mulut : mukosa bibir kering, mulut dan lidah bersih, tidak ada karang gigi, tidak ada gigi
bolong
Telinga : Simetris, tidak ada luka/benjolan, telinga bersih
Leher : normal, simetris, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada peningkatan JVP,
tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid
Masalah Khusus : -
Dada
Jantung : normal, tidak ada suara tambahan
Paru : normal, tidak ada suara ronchi dan wheezing
Payudara : tidak ada nyeri, tidak ada memar
Putting susu : tidak ada luka dan hiperpigmentasi aerola
Pengeluaran ASI : pengeluaran ASI normal
Masalah Khusus : -
Abdomen
Involusi uterus : …………………………………………......…………………………
Fundus uterus : normal Kontraksi : kuat Posisi : 2 Jari di bawah pusat
Diastaksis Rektus abdominis 2 jari ( normal )
Masalah Khusus :-

Perineum dan Genital

Vagina : integritas kulit normal edema tidak ada memar tidak ada heamtom -
Perineum : Utuh/Episiotomi/Ruptur tanda REEDA
R : Kemerahan : ya/tidak
E :bengkak : ya/tidak
E : echimosis : ya/tidak
D : discharge : serum/pus/darah/tidak ada
A : approximate : baik/tidak
Kebersihan : bersih
Lokia : Jumlah : ……………………………………………………………………
Jenis/warna :
Konsistensi : ………………………………………………………………………
Bau : ………………………………………………………………………
Hemoroid : ya/tidak ada
derajat : ……………. lokasi ……………… Berapa lama ………………………………………nyeri : ya/tidak
Masalah khusus : -

Ekstremitas
Ekstremitas Atas : edema : ya/tidak
Ekstremitas bawah :
Edema : ya/tidak, lokasi ……………………………………………………………
Varises : ya/tidak, lokasi ……………………………………………………………
Tanda human : +/-
Masalah khusus : -
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK tidak ada masalah
BAK saat ini tidak ada masalah nyeri : ya/tidak
BAB : Kebiasaan BAB tidak ada masalah
BAB saat ini ………………………. Konstipasi : ya/tidak
Masalah khusus : ……………………………….............…………………………

Istirahat dan Kenyamanan

Pola tidur, lama 2 Jam, frekuensi -
Pola tidur saat ini sering terbangun karena bayi menangis
Keluhan ketidaknyamanan : ya/tidak, lokasi ………………………………
Sifat …………………………… intensitas ………………………………………………

Mobilisasi dan latihan

Tingkat mobilisasi : Baik
Latihan / senam : tidak ada
Masalah khusus :-
Nutrisi dan cairan
Asupan Nutrisi : Baik Nafsu makan : baik/kurang/tidak ada
Asupan cairan : Baik Cukup/kurang
Masalah khusus : -
Keadaan mental
Keadaan psikologis : Baik
 Penerimaan terhadap bayi : tidak ada masalah
Masalah Khusus :-
Kemampuan menyusui : normal, tidak ada masalah

Obat – obatan
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………

Hasil pemeriksaan penunjang

……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
C. RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN

Masalah : Pasien memiliki tekanan darah dan suhu yang tinggi, selain itu mukosa bibir pasien juga kering.

Perencanaan Pulang :
……………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………
 ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
Diagnosa
No Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
Keperawatan
1. Divisit pengetahuan Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi
asuhan keperawatan
tindakan keperawatan Observasi
selama 3 x 24jam  Identifikasi kesiapan
diharapkan tingkat dan kemampuan
pengetahuan menerima informasi
meningkat, dengan  Identifikasi faktor
kriteria hasil : faktor yang dapat
 1. Tingkat meningkat dan
pengetahuan menurunkann
meningkat motivasi perilaku
 2. Memori hidup bersih dan
membaik sehat
 3. Motivasi Terapeutik
meningkat  Sediakan materi dan
 4. Proses media pendidikan
informasi kesehatan Jadwalkan
meningkst pendidikan kesehatan
 Tingkat sesuai
agitasi  kesepakatan berikan
menurun kesempatan untuk
 Tingkat bertanya.
kepatuhan
meningkat Edukasi

 Jelaskan faktor risiko

yang dapat
mempengaruhi
kesehatan
 Ajarkan perilaku
hidup bersih dan
sehat
 Ajarkan strategi yang
dapat digunakan
untuk meningkatkan