KASUS

Ny.R umur 45 tahun datang ke IGD dengan keluhan tidak bisa buang air besar selama seminngu , setelah
satu minggu Tn.A bisa BAB dan mengalami nyeri saat defaksi .Tn.A merasakan nyeri dan penuh
perjuangan dalam mengejan saat dikaji bentuk fasesnya keras dalam seminggu ini sampai sekarang, klien
mengatakan jarang makan buah-buahan dan sayuran dan hasil TTV TD:120/40 HR:106x/menit RR:
22x/menit TB:155 BB: 60 KG ,bising usus 2x/menit

Shift/Wakt PPA CATATAN INSTRUKSI TT

u PERKEMBANGAN D
PASIEN TERINTEGRASI
(CPPT )
PAGI S: klien mengatakan sulit BAB Sore : Untuk PP Ns.
18/09/2021 selama 1 minggu ,perut terasa R
PK. 13.00 kembung  Observasi skala
O: BAB 1x/minggu , fases nyeri
keras,nyeri pada saat defaksi  Anjurkan Teknik
A:konstipasi Relaksaksi
P: dalam waktu 1x24 jam klien  Observasi Warna
kepadatan fases
 Control pengeluaran &konsistensi
fases membaik  Anjurkan makanan
 Nyeri saaat defaksi yang berserat
menurun tinggi untuk
 Konsistensi fases lunak melancarkan
 Anjurkan memberikan eliminasi fekal
cakupan nutrisi beserat
sesuai indikasi
 Defaksi dilakukan sehari Malam untuk PP
1x
 Eliminasi fases tanpa  Observasi
mengjan berlebihan pantau nilai
laboraturium
,seperti
HB,albumin,ele
ktrolit
 Observasi TTV
 Kolaborasi
dengan
DR.untuk
penggunaan
obat pencahar
untuk
melunakan fases
SHIFT/WA PPA CATATAN INSTRUKSI TT
KTU PERKEMBANGAN D
PASIEN TERINTEGRASI
(CPPT)
SORE Ns. R S: Untuk PP. T PP. Z
18/09/202 (PPJA) Klien mengatakan perut Observasi Skala Nyeri
1 PK masih terasa kembung dan Observasi skala nyeri
20.00 nyeri saat defaksi dan
klien mengatakan kurang lakukan manajemen
suka memakan sayur dan nyeri
buah-buahan dengan teknik
relasasiPertahankan
O: penggunaan
tehnik reaksasi
K/u: tampak meringis Observasi skala nyeri
kes:composmestis dan
TTV 120/20 lakukan manajemen
Nadi 80x/menit nyeri
Suhu 36,5 dengan teknik relasasi
Hasil laboraturium Hb 10 albumin Anjurkan perencanaan
dalam batas normal , kadar glukosa makanan untuk pasien
dalam batas normal dimasukan kedalam
A: jadwal makanan
deficit nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
resiko konstipasi

P:
Dalam waktu 1x24 jam
Anjurkan makanan yang
tinggi serat
Nyeri Range 1-2

SHIFT/W PPA CATATAN INSTRUKSI TTD

A KTU PERKEMBANGAN PASIEN
TERINTEGRASI (CPPT)
MALAM Ns. R S : klien mengatakan nyeri saat Pertahankan Intervensi PP. T
18/09/202 defaksi berkurang Observasi TTV
1 PK. Konsistensi fases sudah lunak , Anjurkan Konsumsi
05.00 kembung berkurang Makanan yang akan tinggi
O: klien tampak lebih nyaman serat
klien merasa lega Anjurkan Buat Verifik
Klien mengatakan defaksi sudah perencanaan makanan asi
mulai teratur 1x sehari agar lebih teratur
A: Masalah kostipasi teratasi
P:-
Ns. R
(PPJA)

Paraf
(DPJP)