Anda di halaman 1dari 3

CONTOH CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

TERINTEGRASI
Tgl/jam

PROFESI

23/5/14 Perawat

Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana,


Penatalaksana pasien
( Ditulis dg format SOAP, disertai
target yg terukur, evaluasi hasil, Tata
laksana dituliskan dlm assesmen ,
Harap dibubuhkan nama dan paraf
akhir catatan)

Instruksi tenaga
kesehatan
termasuk Pasca
Bedah/ Prosedur
( Instruksi ditulis
dg rinci dan jelas)

Verivikasi DPJP
( Bubuhkan nama,
paraf tgl, jam )
DPJP harus
membaca seluruh
rencana perawatan

S: Sesak nafas
O: Compos mentis, akral hangat ,
CRT >2, S: 36 C,
N: 100x/mnt,
PP: 30x/mnt, T: 100/80mmHg
Sat O2 : 90 %, terpasang
Oksigen 2 3 liter, skret aktif
kental, ronchi (+) Whezing (-)
Terapi yang diberikan
ceftriaxon 2x1gr,
Gentamicin 1 x 20 Mg
A: 1. Ketidakefektifan bersihan
Jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif
P : 1. Ketidak efektifan bersihan 1.1 Auskultasi
jalan Nafas
paru kanan
dan kiri
1.2 atur posisi
semi fowler
1.3 Lakukan
chest
fisioterapi
1.4 Lakukan
Suction
2. Pola nafas tidak efektif

NAMA / PARAF
PERAWAT

1. Atur posisi
duduk
2. Kaji bunyi
nafas
3. Jaga
kepatenan
jalan nafas
4. Pertahankan
pemberian o2

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl/jam

PROFESI

23/5/1
4

Perawat

Hasil Pemeriksaan, Analisa,


Rencana, Penatalaksana pasien
( Ditulis dg format SOAP, disertai
target yg terukur, evaluasi hasil, Tata
laksana dituliskan dlm assesmen ,
Harap dibubuhkan nama dan paraf
akhir catatan)

Instruksi tenaga
kesehatan
termasuk Pasca
Bedah/ Prosedur
( Instruksi ditulis dg
rinci dan jelas)

Verivikasi DPJP
( Bubuhkan nama,
paraf tgl, jam )
DPJP harus
membaca seluruh
rencana perawatan

S: Situasion : apa
yg terjadi
B:Background :
apa yg melatar
belakangi kondisi
klinis pasien
A: Assessment
Apa yg anda
fikirkan ttg
masalah tsb
R: Recommendatio
n
Lapor dokter :
Apa yg anda
O : Compos metis, akral hangat ,
lakukan utk
Nama / paraf
CRT >2, S: 36 C,
menyelesaikan perawat pelapor
N: 100x/mnt,
masalah tsb.
PP: 30x/mnt, T: 00/80mmHg
Sat O2 : 90 %, terpasang
Oksigen 2 3 liter, skret
Aktif kental, ronchi (+)
Whezing (-)
P:
--------------------------------

1. ..........
2. ..........
3. ..........

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas