CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL

DX.
KEPERAWATAN
Bersihan jalan
napas tidak efektif
berhubungan
dengan produksi
sputum.

IMPLEMENTASI

EVALUASI

1. Jam 08.00
Mengkaji
frekuensi/kedalaman

S:
pernapasan dan gerakan dada.
- Pasien mengatakan
Hasil : - R : 32 x/menit
- Napas tampak
batuk berlendir
-

dangkal dan cepat,

Nampak retraksi
-

berkurang .
Pasien mengatakan

otot-otot

sesak napas

intercostals
2. Jam 08.05
Mempertahankan posisi semi
fowler dengan memberikan
sandaran punggung.
Hasil : pasien mengatakan
merasa lebih nyaman.
3. Jam 08.10
Mengajarkan pasien teknik
relaksasi napas dalam.
4. Jam 08.15
Mengajarkan pasien batuk
efektif.
Hasil : pasien dapat
mengeluarkan
lendir/sekret tanpa
rasa nyeri dada.
5. Jam 08.20
Memberikan pasien minum
air hangat
6. Jam 08.20
Menghindari pasien dari
debu, asap rokok, parfum,
bulu binatang atau dari bantal,
dan juga bau-bau yang berbau
tajam.

berkurang.
O:
- Batuk berlendir.
- Bunyi napas
-

mengi.
Bunyi napas
tambahan
wheezing.
R : 32 x/menit.

A:
- Masalah sebagian
teratasi.
P:
- Intervensi lanjut.

7. Jam 12.05
Melaksanakaan advis dokter
dalam pemberian terapi :
- Hexilone 1 tablet.
- Salbutamol 1 tablet.
- Tranbroncho 1 tablet.
memeberikan posisi yang
nyaman untuk istirahat dan
tidur.
1. Jam
Mengkaji frekuensi/ kedalaman
pernapasan dengan gerakan
dada. Hasil :
- Respirasi : 37 x/menit
- Tampak retraksi otot-otot
intercostal.
Pola napas tidak
efektif berhubungan
dengan sesak napas.

2. Jam
Mengauskultasi bunyi napas.
Hasil : bunyi mengi dan bunyi
tambahan wheezzing.
3. Jam
Memberikan O2. Hasil : pasien
mengatakan O2 5 liter/menit
melalui nasal kanule.
4. Jam
Memberikan posisi semi fowler
dengan memberikan sandaran
punggung.
5. Jam
Menganjurkan pasien teknik
napas dalam de-ngan
menginstruksikan pasien tarik
napas dalam lewat hidung
kemudian dikeluarkan melalui
mulut secara perlahan-lahan.
6. Jam

S:
- Pasien mengatakan
masih sesak napas.
O:
- KU lemah.
- Pasien tampak
sesak.
- Tampak retraksi
otot-otot intercostal.
- Terpasang nasal
kanule O2 5
liter/menit.
- Bunyi napas mengi.
- Bunyi napas
tambahan wheezing.
- Respirasi 37
x/menit.
A:
- Masalah belum
teratasi.

Berkolaborasi dengan dokter

P:

dalam pemberian therapi

- Intevensi lanjut.

combivent bila pasien tiba-tiba

sesak napas.
Hasil : pasien diberi obat
combivent melalui
nebulizer.
1. Jam
Kaji kemampuan pasien dalam
beraktivitas.
Hasil : pasien mulai berusaha
beraktivitas.
2. Jam
Membantu pasien da-lam
memenuhi kebutu-han.
Hasil : bantu pasien untuk
duduk, memberi obat
dan kem-bali minum air
hangat.
3. Jam

- Pasien mengatakan
belum bisa
beraktivitas secara
mandiri.

Membantu pasien dalam

memberikan posisi yang
nyaman untuk istirahat dan
Gangguan mobilitas
fisik berhubungan
dengan kelemahan
tubuh.

S:

tidur.

- Pasien mengatakan
ada kekakuan dalam
melakukan rentang
gerak.

Hasil : posisi semi fowler

dengan menggunakan
sandaran punggung.
4. Jam
Membantu pasien melakukan
fleksi ekstensi pada ekstremitas
atas dan bawah.
Hasilnya : pasien tidak mampu
melakukan fleksi
ekstensi secara
mandiri.

O : Keadaan umum
lemah.
- Aktivitas pasien
dibantu oleh
perawat dan
keluarga.
A:
- Masalah belum
teratasi.
P:
- Intervensi lanjut.

5. Jam
Mengkaji vital sign
TD : 120/80 mmHg
N : 99 x/menit
R : 34 x/menit
SB : 360C
6. Jam
Memberi pendidikan kesehatan
tentang pentingnya istirahat.
1. Jam
Mengkaji penyebab gangguan
istirahat dan tidur.
Hasil : pasien mengatakan
istirahat dan tidur
terganggu karena sesak
napas dan batuk
berlendir.
2. Jam
Atur tempat tidur yang bersih
dan rapih dengan mengganti

- Pasien mengatakan

laken sprei dan sarung bantal

masih susah istira-

yang kotor.

hat dan tidur kare-na

3. Jam
Menciptakan lingkungan yang
tenang dengan membatasi
pengunjung.
4. Jam

sesak napas dan

batuk berlendir.
- Pasien mengatakan
karena merasa ti-dak
nyaman de-ngan

Mengurangi rangsangan

terpasangnya selang

sensorik dengan cara

O2 di hidung

menghindari pasien tidur dari

sehingga sering

suasana ribut atau sinar cahaya

terbangun.

lampu (silau).
Gangguan istirahat

S:

5. Jam
Memberi posisi semi fowler.

- Pasien mengatakan
sering terbangun
karena sesak napas

dan tidur
berhunbungan
dengan sesak napas
dan batuk berlendir.

tiba-tiba.
6. Jam
Mengajarkan teknik relaksasi
napas dalam(5 menit).

O:
- Keadaan umum
lemah.

1. Jam

- Pasien tampak

Mengkaji kemampuan pasien

mengantuk.

dalam merawat diri.

- Konjungtiva anemis.

Hasil : untuk memenuhi

A:

kebutuhan pasien
dibantu oleh perawat
dan keluarga.
2.Jam
Membantu pasien menggosok

- Masalah belum
teratasi.
P:
- Intervensi lanjut.

gigi secara oral hygiene.

3. Jam
Memandikan pasien diatas
tempat tidur.
4. Jam
Mencuci rambut.
5. Jam
Menggunting kuku yang
panjang dan membersihkan
yang kotor.
6. Jam
Memberi talk pada punggung
sampai pinggang.
7. Jam
Ganti pakaian pasien.
8. Jam
Mengganti alat tenun.
9. Jam
Menjaga privaci pasien selama
memandikan pasien dengan
memasang tabir.

S:
- Pasien mengatakan
untuk memenuhi
kebutuhan perso-nal
hygiene diban-tu
oleh perawat dan
keluarga.
O:
- Keadaan umum
lemah.
- Kulit tampak bersih.
- Kuku pendek bersih.
- Rambut bersih.
- Lidah bersih.
- Mulut tidak bau.
A:
- Masalah sebagian
teratasi.
P:
- Intervensi lanjut.

Gangguan
pemenuhan
kebutuhan personal
hygiene
berhubungan
dengan kelemahan
tubuh.