CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl/jam PROFESI Hasil Pemeriksaan, Analisa, Rencana, Instruksi tenaga Verivikasi DPJP
Penatalaksana pasien kesehatan ( Bubuhkan nama,
( Ditulis dg format SOAP, disertai termasuk Pasca paraf tgl, jam )
target yg terukur, evaluasi hasil, Tata Bedah/ Prosedur DPJP harus
laksana dituliskan dlm assesmen , ( Instruksi ditulis membaca seluruh
Harap dibubuhkan nama dan paraf dg rinci dan jelas) rencana perawatan
akhir catatan)

23/5/14 Perawat S: Sesak nafas

O: Compos mentis, akral hangat ,

CRT >2”, S: 36 C,
N: 100x/mnt,
PP: 30x/mnt, T: 100/80mmHg
Sat O2 : 90 %, terpasang
Oksigen 2 – 3 liter, skret aktif
kental, ronchi (+) Whezing (-)
Terapi yang diberikan
ceftriaxon 2x1gr,
Gentamicin 1 x 20 Mg

A: 1. Ketidakefektifan bersihan
Jalan nafas
2. Pola nafas tidak efektif

P : 1. Ketidak efektifan bersihan 1.1 Auskultasi NAMA / PARAF

jalan Nafas paru kanan PERAWAT
dan kiri
1.2 atur posisi
semi fowler
1.3 Lakukan
chest
fisioterapi
1.4 Lakukan
Suction

2. Pola nafas tidak efektif 1. Atur posisi ½

duduk
2. Kaji bunyi
nafas
3. Jaga
kepatenan
jalan nafas
4. Pertahankan
pemberian o2

RM :
Nama :
Jenis Kelamin:
TGL Lahir :

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas
 CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI

Tgl/jam PROFESI Hasil Pemeriksaan, Analisa, Instruksi tenaga Verivikasi DPJP

Rencana, Penatalaksana pasien kesehatan ( Bubuhkan nama,
( Ditulis dg format SOAP, disertai termasuk Pasca Bedah/ paraf tgl, jam )
target yg terukur, evaluasi hasil, Tata Prosedur DPJP harus
laksana dituliskan dlm assesmen , ( Instruksi ditulis dg membaca seluruh
Harap dibubuhkan nama dan paraf rinci dan jelas) rencana perawatan
akhir catatan)

23/5/14 Perawat S: Situasion : apa

yg terjadi
B:Background :
apa yg melatar
belakangi kondisi
klinis pasien
A: Assessment
Apa yg anda
fikirkan ttg
masalah tsb
R:Recommendatio
n
Lapor dokter : Apa yg anda
O : Compos metis, akral hangat , lakukan utk Nama / paraf
CRT >2”, S: 36 C, menyelesaikan perawat pelapor
N: 100x/mnt, masalah tsb.
PP: 30x/mnt, T: 00/80mmHg
Sat O2 : 90 %, terpasang
Oksigen 2 – 3 liter, skret
Aktifkental, ronchi (+)
Whezing (-)

P: --------------------------------
1. ..........
2. ..........
3. ..........

Terima kasih atas kerjasamanya telah mengisi formulir ini dengan benar dan jelas