SAFETY INDUCTION FORM

PROYEK *) HK PEMBANGUNAN GEDUNG IBU DAN ANAK PROJECT IsDB IDB 1031
Hari / Tanggal : Nama Subkont / Mandor :
Bidang Pekerjaan : Penang. Jawab / Site Manager :
DAFTAR PESERTA INDUCTION
NO NAMA JABATAN NO NAMA JABATAN
1. 6
2. 7
3. 8
4. 9
5. 10
MATERI 1. TATA TERTIB PROYEK MATERI 2. : TANGGAP DARURAT
1 Waktu Kerja proyek, buka tutup gerbang 1 Identifikasi Potensi Keadaan Darurat & Organisasi TD

2 Struktur Organisasi K3L 2 Cara melindungi diri saat terjadi kondisi darurat (Gempa dll)
Peraturan Penggunaan APD, ID Card, Seragam Kerja dan Personal
3 3 Jalur Evakuasi
Tag in/ Tag out
4 Work Permit / Kompetensi/ Sertifikat Alat 4 Tempat Berkumpul (Muster Point) dan Pendataan

5 Larangan Merokok, terkait kriminal, moral dan asusila 5 Lokasi P3K, APAR, Klinik, RS. Rujukan

MATERI 3. ALAT PELINDUNG DIRI MATERI 4. : KONSEKUENSI

1 Type dan Warna Helm serta Tali Dagu 1 Besaran Denda Tilang (Wrk Permit, APD, Kebersihan dll)
2 Pelindung bekerja diketinggian 2 Petugas Yang Melakukan Tilang

3 Mekanisme pengadaan APD dan Seragam 3 Mekanisme Pemotongan Denda Tilang

Stiker wajib di Helm dan Larangan merubah dan menambahkan
4 4 Konseksuensi Pelanggaran Kriminal, Moral dan Asusila
stiker atau tulisan lain pada Helm
5 Penggunaan APD lainnya sesuai pekerjaan 5 Konseksuensi terkait kebersihan

MATERI 5. INFORMASI AREA BERBAHAYA MATERI 6. : PRAKTEK

1 1 Menggunakan APD yang benar (Helm dan Safety Harness )
Menunjukkan lokasi-lokasi : Muster Point, Panah Evakuasi, Lokasi
2 2
P3K dan Klinik, Letak-Letak APAR dan Kantor K3L
3 3 Menggunakan APAR
PETUGAS INDUCTION 1 PETUGAS INDUCTION 2
Nama : Nama :

Jabatan : Jabatan :

Tanda Tangan : Tanda Tangan :

PERNYATAAN DAN PARAF PEGAWAI/ PEKERJA

Kami telah mendapatkan Safety Induction dan telah mengetahui Tata Tertib dan Keadaan Darurat di proyek, apabila melanggar kami
siap menanggung konsekuensinya

NO NAMA TTD NO NAMA TTD

1 6 :

2 7 :

3 8 :

4 9 :

5 10 :
Note :
Khusus Visitor : Materi 1.5, 2.1-2.5, 5 dan 6.2