INSTRUMEN IDENTIFIKASI

BAHAYA DI POS UKK PETANI

KEBISINGAN : suara ….
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja (misal: t r a k t o r , mesin
giling,) ? Bila ada, sebutkan!

02. Apakah terdapat kesulitan saat berkomunikasi antar dua orang dalam jarak 1
meter?
03. Apakah terdapat pekerja yang mengalami gangguan pendengaran?
04. Apakah pekerja mengalami kesulitan konsentrasi saat bekerja karena adanya
kebisingan?
Getaran Tangan Dan Lengan; Dan Getaran Seluruh Tubuh
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah terdapat kegiatan dengan menggunakan alat/perkakas tangan yang
bergetar?
02. Apakah terdapat keluhan sakit tangan dan lengan pada pekerja?
03. Apakah terdapat kegiatan mengoperasikan peralatan yang tidak didesain untuk
dikendarai dijalanan umum (misal: mesin bajak)?
04. Apakah terdapat keluhan sakit punggung bagian bawah?
 SUHU EKSTRIM : PANAS
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah suhu di sekitar Anda terasa terlalu panas dan
menimbulkan rasa
tidak nyaman?
02. Apakah terdapat sumber panas lainnya selain sinar
matahari di area kerja? Bila ya, sebutkan!
 Pencahayaan dan Radiasi
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah cahaya di sekitar Anda mulai terasa gelap/berwarna dan
menimbulkan rasa tidak nyaman?
02. Apakah terdapat benda di sekitar tempat kerja Anda yang tidak
dapat Anda lihat?
03. Apakah terdapat papan informasi di sekitar Anda yang
menunjukan tingkat intensitas cahaya di sekitar Anda?
04. Apakah terdapat sumber radiasi UV (missal: aktivitas
pengelasan, api peleburan logam, UV dari matahari karena aktivitas
outdoor, dll)
05. Apakah terdapat sumber radiasi yang memancarkan sinar alfa,
beta, gamma atau sinar X?
Bahaya Kimia
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah ada bahan kimia digunakan di tempat kerja?
(Contoh: pestisida, insektisida, dll)
Sebutkan!
02. Apakah pernah terjadi kasus alergi di tempat kerja? (sesak
nafas, gatal-gatal pada kulit, kulit merah-merah, dan
sebagainya?)
03. Apakah terdapat proses pembakaran?
04. Apakah terdapat proses yang menghasilkan debu, asap,
dan atau bau?
Formulir identifikasi Bahaya Biologi (Kualitatif)
Pertanyaan Bag.
A Apakah teridentifikasi bahaya biologi di tempat kerja? Ya Tidak

1 – Aktivitas Kerja
1.1 Apakah pekerja kontak langsung dengan manusia?
1.2 Apakah pekerja kontak langsung dengan binatang?
1.3 Apakah pekerja kontak langsung dengan tanah atau tanaman?
1.4 Apakah pekerja kontak langsung dengan air – biasa, semprotan, aerosol?
1.5 Apakah pekerja kontak langsung dengan segala jenis produk alami?
Apakah pekerja kontak langsung dengan produk makanan alami atau
1.6 olahan?

Apakah pekerja kontak langsung dengan limbah manusia atau hewan yang
1.7 bersifat padat atau cair?

Apakah pekerja kontak langsung dengan cairan tubuh manusia atau

1.8 hewan?

1.9 Apakah pekerja kontak langsung dengan mayat manusia atau hewan?
 2 - Pekerja Ya Tidak
2.1 Apakah pekerja tidak menyadari bahaya yang mereka hadapi?
Apakah beberapa pekerja berisiko terkena penyakit biologis: pekerja hamil,
2.2 pekerja dengan alergi atau asma, pekerja dengan sistem imun rendah?
2.3 Apakah pekerja hamil melakukan kontak dengan agen biologis?
Apakah pekerja dan manajemen tidak mengetahui rantai infeksi dan
2.4 kemungkinan rute masuk dan tranmisi agen biologis: pernapasan, pencernaan,
absorpsi melalui kulit?
Apakah anda memiliki petugas kebersihan atau pemeliharaan yang mungkin
2.5 kontak dengan agen biologis? (misalnya, jika mereka mengosongkan
wadah limbah)
Haruskah peringatan dan rambu keselamatan digunakan ditempat kerja? Apakah
2.6 pekerja harus menggunakan tanda atau peringatan keselamatan?
2.7 Apakah pekerja baru atau muda kontak dengan agen biologis?
Apakah ada pekerja yang bahasa nasionalnya adalah bahasa asing? (Apakah
2.8 pekerja mengalami kesulitan memahami bahasa nasional?)
 3 – Tempat Kerja Ya Tidak
Apakah pembuangan limbah dilakukan tanpa tindakan khusus? Apakah limbah
3.1 dibuang dengan cara yang tidak aman? Apakah limbah mudah diakses?

3.2 Apakah tempat kerja dibersihkan secara tidak teratur dan tanpa desinfeksi?

3.3 Apakah tidak ada toilet terpisah untuk pekerja?

3.4 Apakah tempat kerja membutuhkan ventilasi?

Apakah pekerja tidak mengetahui (tidak mendapat informasi tentang) hasil dari
3.5 pemantauan pajanan atau pengawasan kesehatan?

4 – Organisasi Kerja
4.1 Haruskah implementasi dari prosedur yang ditetapkan diperiksa?

5 – Alat Pelindung Diri

5.1 Apakah pekerja membutuhkan (memakai) alat pelindung diri?

5.2 Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri ketika meninggalkan tempat kerja?

5.3 Apakah pekerja membutuhkan alat pelindung sistem pernapasan?

Apakah pekerja berisiko terkena percikan dan tumpahan yang terkontaminasi oleh
5.4 agen biologis?
 6 - Hygiene Ya Tidak
6.1 Apakah pekerja makan dan minum di tempat kerja mereka?
Apakah fasilitas cuci tangan terbatas atau tidak tersedia untuk semua
6.2 pekerja?
6.3 Apakah pekerja mengalami cedera dan luka?
7 – Pertolongan Pertama / Evakuasi Pekerja
Apakah pekerja tidak mengetahui bagaimana cara memeriksa dan melihat
7.1 ketika ada masalah dan kepada siapa mereka harus melaporkan masalah?

7.2 Apakah tidak ada rencana darurat?

7.3 Apakah peralatan P3K kurang di beberapa tempat kerja?
Haruskah ada personel yang ditunjuk untuk bertanggung jawab atas
7.4 pertolongan pertama di tempat kerja?
 Bahaya Keselamatan
Pertanyaan Ya Tidak
Apakah pekerja dapat masuk dan keluar tempat kerja dengan aman?
Apakah di dalam tempat kerja, pekerja bisa bergerak dengan aman? (ada jalur
khusus untuk pejalanan kaki/ kendaraan)
Apakah terdapat lantai yang licin, lantai tidak rata, ketinggian lantai yang
berbeda-beda?
Apakah terdapat aktivitas bekerja diketinggian?
Apakah penyimpanan material dan alat di tempat yang mudah dijangkau oleh
pekerja?
Apakah terdapat aktivitas kerja di tempat terbatas?
Apakah stop kontak listrik dalam keadaan yang baik (tidak menggunakan ekstensi
untuk kebutuhan permanen? Perhatian T listrik)?
Apakah terdapat mesin berputar dan terbuka?
Apakah terdapat api yang terbuka dan disekitarnya terdapat barang dan material
yang mudah terbakar?
Apakah terdapat potensi tangan terpotong, terpukul, tersayat, dan sebagainya?
Apakah terdapat potensi tertabrak, terjepit, dll?
INSTRUMEN IDENTIFIKASI
BAHAYA DI POS UKK
NELAYAN
KEBISINGAN
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja (misal: suara mesin kapal) ?
Bila ada, sebutkan!

02. Apakah terdapat kesulitan saat berkomunikasi antar dua orang dalam jarak 1
meter?
03. Apakah terdapat pekerja yang mengalami gangguan pendengaran?
04. Apakah pekerja mengalami kesulitan konsentrasi saat bekerja karena adanya
kebisingan?
Getaran Tangan Dan Lengan; Dan Getaran Seluruh Tubuh
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah terdapat kegiatan dengan menggunakan alat/perkakas tangan yang
bergetar?
02. Apakah terdapat keluhan sakit tangan dan lengan pada pekerja?
03. Apakah terdapat keluhan sakit punggung bagian bawah?
04. Apakah terdapat peringatan dari produsen alat mengenai getaran?
 SUHU KERJA DINGIN
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah suhu di sekitar Anda terasa dingin dan menimbulkan rasa
tidak nyaman?
02. Apakah terdapat sumber dingin (mis. Angin laut, es untuk
mengawetkan ) di area kerja? Bila ya, sebutkan!
 Pencahayaan dan Radiasi
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah cahaya di sekitar Anda mulai terasa gelap/berwarna dan
menimbulkan rasa tidak nyaman?
02. Apakah terdapat benda di sekitar tempat kerja Anda yang tidak
dapat Anda lihat?
03. Apakah terdapat papan informasi di sekitar Anda yang
menunjukan tingkat intensitas cahaya di sekitar Anda?
04. Apakah terdapat sumber radiasi UV (missal: aktivitas
pengelasan, api peleburan logam, UV dari matahari karena aktivitas
outdoor, dll)
05. Apakah terdapat sumber radiasi yang memancarkan sinar alfa,
beta, gamma atau sinar X?
 Tekanan Ekstrim
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah terdapat aktivitas kerja menyelam ke kedalaman laut?
Bahaya Kimia
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah bahan kimia digunakan di tempat kerja? (Contoh:
putas, bahan bakar kapal dan lain-lain)
Sebutkan!
02. Apakah pernah terjadi kasus alergi di tempat kerja? (sesak
nafas, gatal-gatal pada kulit, kulit merah-merah, dan
sebagainya?)
03. Apakah terdapat proses pembakaran?
04. Apakah terdapat proses yang menghasilkan debu, asap,
dan atau bau?
Formulir identifikasi Bahaya Biologi (Kualitatif)
Pertanyaan Bag.
A Apakah teridentifikasi bahaya biologi di tempat kerja? Ya Tidak

1 – Aktivitas Kerja
1.1 Apakah pekerja kontak langsung dengan manusia?
1.2 Apakah pekerja kontak langsung dengan binatang?
1.3 Apakah pekerja kontak langsung dengan tanah atau tanaman?
1.4 Apakah pekerja kontak langsung dengan air – biasa, semprotan, aerosol?
1.5 Apakah pekerja kontak langsung dengan segala jenis produk alami?
Apakah pekerja kontak langsung dengan produk makanan alami atau
1.6 olahan?

Apakah pekerja kontak langsung dengan limbah manusia atau hewan yang
1.7 bersifat padat atau cair?

Apakah pekerja kontak langsung dengan cairan tubuh manusia atau

1.8 hewan?

1.9 Apakah pekerja kontak langsung dengan mayat manusia atau hewan?
 2 - Pekerja Ya Tidak
2.1 Apakah pekerja tidak menyadari bahaya yang mereka hadapi?
Apakah beberapa pekerja berisiko terkena penyakit biologis: pekerja hamil,
2.2 pekerja dengan alergi atau asma, pekerja dengan sistem imun rendah?
2.3 Apakah pekerja hamil melakukan kontak dengan agen biologis?
Apakah pekerja dan manajemen tidak mengetahui rantai infeksi dan
2.4 kemungkinan rute masuk dan tranmisi agen biologis: pernapasan, pencernaan,
absorpsi melalui kulit?
Apakah anda memiliki petugas kebersihan atau pemeliharaan yang mungkin
2.5 kontak dengan agen biologis? (misalnya, jika mereka mengosongkan
wadah limbah)
Haruskah peringatan dan rambu keselamatan digunakan ditempat kerja? Apakah
2.6 pekerja harus menggunakan tanda atau peringatan keselamatan?
2.7 Apakah pekerja baru atau muda kontak dengan agen biologis?
Apakah ada pekerja yang bahasa nasionalnya adalah bahasa asing? (Apakah
2.8 pekerja mengalami kesulitan memahami bahasa nasional?)
 3 – Tempat Kerja Ya Tidak
Apakah pembuangan limbah dilakukan tanpa tindakan khusus? Apakah limbah
3.1 dibuang dengan cara yang tidak aman? Apakah limbah mudah diakses?

3.2 Apakah tempat kerja dibersihkan secara tidak teratur dan tanpa desinfeksi?

3.3 Apakah tidak ada toilet terpisah untuk pekerja?

3.4 Apakah tempat kerja membutuhkan ventilasi?

Apakah pekerja tidak mengetahui (tidak mendapat informasi tentang) hasil dari
3.5 pemantauan pajanan atau pengawasan kesehatan?

4 – Organisasi Kerja
4.1 Haruskah implementasi dari prosedur yang ditetapkan diperiksa?

5 – Alat Pelindung Diri

5.1 Apakah pekerja membutuhkan (memakai) alat pelindung diri?

5.2 Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri ketika meninggalkan tempat kerja?

5.3 Apakah pekerja membutuhkan alat pelindung sistem pernapasan?

Apakah pekerja berisiko terkena percikan dan tumpahan yang terkontaminasi oleh
5.4 agen biologis?
 6 - Hygiene Ya Tidak
6.1 Apakah pekerja makan dan minum di tempat kerja mereka?
Apakah fasilitas cuci tangan terbatas atau tidak tersedia untuk semua
6.2 pekerja?
6.3 Apakah pekerja mengalami cedera dan luka?
7 – Pertolongan Pertama / Evakuasi Pekerja
Apakah pekerja tidak mengetahui bagaimana cara memeriksa dan melihat
7.1 ketika ada masalah dan kepada siapa mereka harus melaporkan masalah?

7.2 Apakah tidak ada rencana darurat?

7.3 Apakah peralatan P3K kurang di beberapa tempat kerja?
Haruskah ada personel yang ditunjuk untuk bertanggung jawab atas
7.4 pertolongan pertama di tempat kerja?
 Bahaya Keselamatan
Pertanyaan Ya Tidak
Apakah pekerja dapat masuk dan keluar tempat kerja dengan aman?
Apakah di dalam tempat kerja, pekerja bisa bergerak dengan aman? (ada jalur
khusus untuk pejalanan kaki/ kendaraan)
Apakah terdapat lantai yang licin, lantai tidak rata, ketinggian lantai yang
berbeda-beda?
Apakah terdapat aktivitas bekerja diketinggian?
Apakah penyimpanan material dan alat di tempat yang mudah dijangkau oleh
pekerja?
Apakah terdapat aktivitas kerja di tempat terbatas?
Apakah stop kontak listrik dalam keadaan yang baik (tidak menggunakan ekstensi
untuk kebutuhan permanen? Perhatian T listrik)?
Apakah terdapat mesin berputar dan terbuka?
Apakah terdapat api yang terbuka dan disekitarnya terdapat barang dan material
yang mudah terbakar?
Apakah terdapat potensi tangan terpotong, terpukul, tersayat, dan sebagainya?
Apakah terdapat potensi tertabrak, terjepit, dll?
INSTRUMEN IDENTIFIKASI
BAHAYA DI POS UKK UMKM
KEBISINGAN
Pertanyaan Ya Tidak
1. Apakah terdapat sumber bising di tempat kerja (misal: mesin giling, bor listrik,
gerinda, blender, blower, hair dryer,
mesin tenun) ? Bila ada, sebutkan!

02. Apakah terdapat kesulitan saat berkomunikasi antar dua orang dalam jarak 1
meter?
03. Apakah terdapat pekerja yang mengalami gangguan pendengaran?
04. Apakah pekerja mengalami kesulitan konsentrasi saat bekerja karena adanya
kebisingan?
Getaran Tangan Dan Lengan; Dan Getaran Seluruh Tubuh
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah terdapat kegiatan dengan menggunakan alat/perkakas tangan yang
bergetar?
02. Apakah terdapat keluhan sakit tangan dan lengan pada pekerja?
03. Apakah terdapat keluhan sakit punggung bagian bawah?
04. Apakah terdapat peringatan dari produsen alat mengenai getaran?
 SUHU KERJA PANAS / DINGIN
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah suhu di sekitar Anda terasa panas dan menimbulkan rasa
tidak nyaman?
02. Apakah terdapat sumber panas (mis. sinar matahari, kompor,
boiler (ketel uap), perapian, pengering, oven, peleburan logam)
di area kerja? Bila ya, sebutkan!
03. Apakah suhu di sekitar Anda terasa dingin dan menimbulkan rasa
tidak nyaman?
04. Apakah terdapat aliran udara di sekitar Anda?
 Pencahayaan dan Radiasi
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah cahaya di sekitar Anda mulai terasa gelap/berwarna dan
menimbulkan rasa tidak nyaman?
02. Apakah terdapat benda di sekitar tempat kerja Anda yang tidak
dapat Anda lihat?
03. Apakah terdapat papan informasi di sekitar Anda yang
menunjukan tingkat intensitas cahaya di sekitar Anda?
04. Apakah terdapat sumber radiasi UV (missal: aktivitas
pengelasan, api peleburan logam, UV dari matahari karena aktivitas
outdoor, dll)
05. Apakah terdapat sumber radiasi yang memancarkan sinar alfa,
beta, gamma atau sinar X?
 Tekanan Ekstrim
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah terdapat aktivitas kerja menyelam ke kedalaman laut?
02. Apakah terdapat aktivitas kerja pada konstruksi yang
menggunakan udara bertekanan saat pembangunan kaison (teknik
untuk mengurangi infus air atau lumpur saat menggali tiang-tiang
jembatan)
03. Apakah terdapat aktivitas kerja pada terowongan atau tambang
untuk mengendalikan intrusi air selama konstruksi.
Bahaya Kimia
Pertanyaan Ya Tidak
01. Apakah bahan kimia digunakan di tempat kerja? (Contoh:
Lem, pelarut, thinner, pewarna, cat, dan lain-lain)
Sebutkan!
02. Apakah pernah terjadi kasus alergi di tempat kerja? (sesak
nafas, gatal-gatal pada kulit, kulit merah-merah, dan
sebagainya?)
03. Apakah terdapat proses pembakaran?
04. Apakah terdapat proses yang menghasilkan debu, asap,
dan atau bau?
Formulir identifikasi Bahaya Biologi (Kualitatif)
Pertanyaan Bag.
A Apakah teridentifikasi bahaya biologi di tempat kerja? Ya Tidak

1 – Aktivitas Kerja
1.1 Apakah pekerja kontak langsung dengan manusia?
1.2 Apakah pekerja kontak langsung dengan binatang?
1.3 Apakah pekerja kontak langsung dengan tanah atau tanaman?
1.4 Apakah pekerja kontak langsung dengan air – biasa, semprotan, aerosol?
1.5 Apakah pekerja kontak langsung dengan segala jenis produk alami?
Apakah pekerja kontak langsung dengan produk makanan alami atau
1.6 olahan?

Apakah pekerja kontak langsung dengan limbah manusia atau hewan yang
1.7 bersifat padat atau cair?

Apakah pekerja kontak langsung dengan cairan tubuh manusia atau

1.8 hewan?

1.9 Apakah pekerja kontak langsung dengan mayat manusia atau hewan?
 2 - Pekerja Ya Tidak
2.1 Apakah pekerja tidak menyadari bahaya yang mereka hadapi?
Apakah beberapa pekerja berisiko terkena penyakit biologis: pekerja hamil,
2.2 pekerja dengan alergi atau asma, pekerja dengan sistem imun rendah?
2.3 Apakah pekerja hamil melakukan kontak dengan agen biologis?
Apakah pekerja dan manajemen tidak mengetahui rantai infeksi dan
2.4 kemungkinan rute masuk dan tranmisi agen biologis: pernapasan, pencernaan,
absorpsi melalui kulit?
Apakah anda memiliki petugas kebersihan atau pemeliharaan yang mungkin
2.5 kontak dengan agen biologis? (misalnya, jika mereka mengosongkan
wadah limbah)
Haruskah peringatan dan rambu keselamatan digunakan ditempat kerja? Apakah
2.6 pekerja harus menggunakan tanda atau peringatan keselamatan?
2.7 Apakah pekerja baru atau muda kontak dengan agen biologis?
Apakah ada pekerja yang bahasa nasionalnya adalah bahasa asing? (Apakah
2.8 pekerja mengalami kesulitan memahami bahasa nasional?)
 3 – Tempat Kerja Ya Tidak
Apakah pembuangan limbah dilakukan tanpa tindakan khusus? Apakah limbah
3.1 dibuang dengan cara yang tidak aman? Apakah limbah mudah diakses?

3.2 Apakah tempat kerja dibersihkan secara tidak teratur dan tanpa desinfeksi?

3.3 Apakah tidak ada toilet terpisah untuk pekerja?

3.4 Apakah tempat kerja membutuhkan ventilasi?

Apakah pekerja tidak mengetahui (tidak mendapat informasi tentang) hasil dari
3.5 pemantauan pajanan atau pengawasan kesehatan?

4 – Organisasi Kerja
4.1 Haruskah implementasi dari prosedur yang ditetapkan diperiksa?

5 – Alat Pelindung Diri

5.1 Apakah pekerja membutuhkan (memakai) alat pelindung diri?

5.2 Apakah pekerja menggunakan alat pelindung diri ketika meninggalkan tempat kerja?

5.3 Apakah pekerja membutuhkan alat pelindung sistem pernapasan?

Apakah pekerja berisiko terkena percikan dan tumpahan yang terkontaminasi oleh
5.4 agen biologis?
 6 - Hygiene Ya Tidak
6.1 Apakah pekerja makan dan minum di tempat kerja mereka?
Apakah fasilitas cuci tangan terbatas atau tidak tersedia untuk semua
6.2 pekerja?
6.3 Apakah pekerja mengalami cedera dan luka?
7 – Pertolongan Pertama / Evakuasi Pekerja
Apakah pekerja tidak mengetahui bagaimana cara memeriksa dan melihat
7.1 ketika ada masalah dan kepada siapa mereka harus melaporkan masalah?

7.2 Apakah tidak ada rencana darurat?

7.3 Apakah peralatan P3K kurang di beberapa tempat kerja?
Haruskah ada personel yang ditunjuk untuk bertanggung jawab atas
7.4 pertolongan pertama di tempat kerja?
 Bahaya Keselamatan
Pertanyaan Ya Tidak
Apakah pekerja dapat masuk dan keluar tempat kerja dengan aman?
Apakah di dalam tempat kerja, pekerja bisa bergerak dengan aman? (ada jalur
khusus untuk pejalanan kaki/ kendaraan)
Apakah terdapat lantai yang licin, lantai tidak rata, ketinggian lantai yang
berbeda-beda?
Apakah terdapat aktivitas bekerja diketinggian?
Apakah penyimpanan material dan alat di tempat yang mudah dijangkau oleh
pekerja?
Apakah terdapat aktivitas kerja di tempat terbatas?
Apakah stop kontak listrik dalam keadaan yang baik (tidak menggunakan ekstensi
untuk kebutuhan permanen? Perhatian T listrik)?
Apakah terdapat mesin berputar dan terbuka?
Apakah terdapat api yang terbuka dan disekitarnya terdapat barang dan material
yang mudah terbakar?
Apakah terdapat potensi tangan terpotong, terpukul, tersayat, dan sebagainya?
Apakah terdapat potensi tertabrak, terjepit, dll?