Cek List Fire Risk Assessment

DETAILS

Nama RS : RSUD Dr Soetomo Surabaya

Lokasi yang dinilai : Gedung Graha Amerta RSUD Dr Soetomo Surabaya

Alamat:

Jl. Mayjend Prof Dr. Moestopo No. 6 – 8 Surabaya

Penanggung Jawab: Prof. Dr. dr. Mochammad Romdoni

Jabatan : Kepala Instalasi Graha Amerta RSUD Dr Soetomo Surabaya

Tgl Penilaian : 08 Januari 2019

Dilaksanakan oleh : Tim Komite K3RS RSUD Dr Soetomo Surabaya

Jabatan -

Fungsi lokasi :
Lokasi gedung graha amerta di gunakan untuk pelayanan rawat inap VIP
dan VVIP di RSUD Dr Soetomo Surabaya

HUNIAN :

Waktu di tempati: Weekdays: 7 hari Weekends:

Total jumlah staff Weekdays: 98 Staff Weekends:

Total semua org yg tinggal: Weekdays: Weekends:

UKURAN :

9500 m2
Ukuran ruangan (M2):

Dokumen ini di susun sebagai alat dalam rangka membantu saudara dalam rangka menilai
risiko kebakaran di tempat anda. Hal ini digunakan untuk mengidentifikasi bahaya
terjadinya kebakaran dengan mempertimbangkan pada temuan yang signifikan, dan juga
mempertimbangkan informasi di dalamnya apakah memadai atau tidak.
Step 1 - Identifikasi Risiko Kebakaran
Kesesuaian dengan
langkah-langkah
Jenis Kebakaran Lokasi
pengendalian

Tidak ada
Pemanas portabel dan peralatan YES NO
Penghangat ruangan

Di gunakan di setiap ruangan YES NO

Peralatan listrik
administrasi dan ruang
pelayanan

Di gunakan di lantai 1 tempat YES NO

Peralatan memasak
pujasera / penjual makanan

Tidak ada
Risiko percikan api dari proses YES NO
pekerjaan

Tidak ada YES NO

Kebakaran yang disengaja

Masih ditemukan putung

Rokok
rokok di halaman gedung YES NO
Graha Amerta

Tidak ada
Sumber lain YES NO
(termasuk kontraktor)

Apabila anda menjawab TIDAK untuk semua pertanyaan di atas, maka lengkapilah rincian di
bawah ini :
Tindakan
Apakah yang dibutuhkan untuk membuat situasi yang Tanggal di Tanggal di
menjadi aman? diperlukan laksanakan selesaikan
oleh siapa
Inspeksi rutin petugas keamanan terkait dengan Petugas Sesuai Sesuai jadwal
larangan merokok di lingkungan RS Security jadwal rutin rutin
Step 1 –Identifikasi Bahaya Kebakaran
Kesesuaian dengan
Jenis Bahan Lokasi langkah-langkah
pengendalian
Ruang administrasi
Kayu / Kertas /Kardus YES NO

Ruang administrasi
Plastik / Karet / Busa YES NO

Ruang administrasi dan ruang

Mebel dan bahan-Bahan perhiasan rawat inap VIP dan VVIP YES NO
( tirai dll)

Lantai 1 Pujasera
Bahan Yang Mudah Terbakar YES NO
(gas / cairan / cat / thinner / lem)

Bahan pajangan atau Dekorasi Lantai 1 loby graha amerta YES NO

Material Limbah, wadah kemasan

bahan yang tidak terpakai Tidak ada YES NO

Tidak ada
Bahan Bangunan YES NO

Ruang rawat inap

Jalur pasokan oksigen YES NO
(AC /botol oksigen / pipa oksigen)

Jika anda menjawab TIDAK untuk semua pertanyaan di atas, maka lengkapi rincian di
bawah ini: : -
Apakah yang dibutuhkan untuk membuat situasi
Tindakan yang Tanggal di Tanggal di
diperlukan oleh
menjadi aman? siapa laksanakan selesaikan

- - - -
 Step 2 – Identifikasi Orang-Orang Yang Berisiko

Jenis Temuan

a) Sensor Risiko `:

Orang-orang dengan Tidak ditemukan

gangguan penglihatan dan
atau gangguan pendengaran

b) Mobility Risk/Mobilitas
Risiko :
Pasien rawat inap
Orang-orang dengan
gangguan fisik

c) Familiarity Risk:

Orang-orang baru yang

berada di tempat tersebut Pengunjung atau keluarga pasien yang berkunjung di
dan belum memahami tata gedung graha amerta
letak dilokasi tersebut,
pekerja musiman, kontraktor,
pengunjung atau pelanggan

d) Numbers Risk:

Orang-orang dalam jumlah

besar, sebagian kecil Tidak di temukan
mengalami cacat

e) Orang-orang yang
Bekerja dalam Isolasi /
lain-Lain Tidak ditemukan

Informasi tambahan:
-
Step 3 Mengevaluasi, Menghapus, Mengurangi dan Melindungi Dari Risiko
Apakah sumber-sumber pengapian dikendalikan untuk mengurangi
YES NO
kemungkinan terjadinya api?
Apakah bahan yang mudah terbakar dijauhkan dari sumber api ? YES NO
Apakah semua jendela dan area yang terbuka ditutup pada malam
YES NO
hari?
Apakah sistem alarm kebakaran cukup memadai ? YES NO
Apakah semua orang mengerti peringatan jika alarm kebakaran
YES NO
berbunyi?
Dapatkah semua orang bisa menyelamatkan diri tanpa bantuan? YES NO
Apakah cara untuk menyelamatkan diri cukup memadai ? YES NO
Apakah semua fire exits mudah diidentifikasi dan diberikan tanda
YES NO
yang sesuai dengan standard ?
Apakah jalur evakuasi bebas dari terhalangnya material? YES NO
Apakah semua pintu darurat mudah dibuka tanpa kunci ? YES NO
Apakah semua pintu darurat terbuka ke arah melarikan diri ? YES NO
Dapatkah semua orang bisa melarikan diri dalam waktu yang sesuai
YES NO
dengan standard?
Apakah rute melarikan diri cukup memadai pencahayaannya jika
YES NO
sistem pencahayaan rutin gagal ?
Apakah tersedia pencahayaan yang memadai untuk menerangi rute
YES NO
sirkulasi?
Apakah anda memiliki peralatan pemadam kebakaran? YES NO
Apakah alat pemadam kebakaran yang memadai untuk risiko
YES NO
terjadinya kebakaran ?
Apakah kebersihan dan pengelolaan sampah cukup memadai ? YES NO
Apakah pengaturan keamanan cukup untuk mencegah akses masuk
YES NO
yang tidak sah ?
apakah ada prosedur yang memadai untuk mencegah insiden
YES NO
pembakaran?
Apakah bagian atap bangunan bebas dan terbuka ? YES NO
Dapatkah petugas PMK dengan mudah menuju ke rumah sakit NO
saudara? YES

Jika anda menjawab TIDAK pada semua pertanyaan di atas, maka lengkapi rincian di bawah ini:
Tanggal di
Apakah yang dibutuhkan untuk membuat Tindakan yang diperlukan Tanggal di
laksana
situasi menjadi aman??? oleh siapa selesaikan
kan
Diperlukan pelatihan transportasi pasien Tenaga admin, tenaga
6 Februari 7 Februari
untuk membawa pasien ke lokasi yang teknis perawat dan
2019 2019
aman jika terjadi bencana tenaga medis
Step 4 ~ Catatan, Rencana, Menginformasikan dan Melatih
Lakukan pencatatan keselamatan terhadap kebakaran dengan menggunakan checklist di bawah
ini :

Sudahkah anda memiliki rencana kedaruratan ? YES NO

Sudahkan anda memiliki SPO penanganan kejadian kebakaran dan staff
YES NO
yang sudah terlatih penanganan kebakaran ?
Apakah fire drill telah dilaksanakan berdasarkan dokumen rencana kedaruratan?
YES NO

Adakah catatan pemeliharaan untuk peralatan penanggulangan kebakaran? YES NO

Jika anda menjawab TIDAK untuk semua pertanyaan di atas, maka lengkapi rincian di bawah ini : -
Tang
Apakah yang dibutuhkan untuk membuat situasi Tanggal di gal di
PIC kegiatan
menjadi aman??? laksanakan selesai
kan

Step 5 ~ Review

Penilaian risiko keselamatan kebakaran wajib terpelihara dan ter up date

Tanggal berikutnya di tinjau/ Date of next review

Dianjurkan bahwa anda meninjau kembali penilaian risiko keselamatan

kebakaran secara teratur (disarankan setiap 12 bulan) ATAU jika anda
membuat perubahan pada tata letak ruangan, setiap perubahan proses kerja, / / 20
secara signifikan dapat meningkatkan jumlah bahan yang mudah terbakar
yang disimpan atau setiap kegagalan dalam tindakan pencegahan
keselamatan kebakaran maka anda harus meninjau penilaian risiko
keselamatan terhadap kebakaran

Sumber :
For further information visit the website – www.firesafetyguides.communities.gov.uk or contact the Fire
Protection Section of West Yorkshire Fire & Rescue Service
on 01274 682311.
Surabaya, 8 Januari 2019
Ketua Komite K3RS

( )