FORMULIR PENILAIAN KINERJA DEWAN PENGAWAS

DI UOBK RSUD DOKTER MOHAMAD SALEH KOTA PROBOLINGGO

PEGAWAI YANG DINILAI

Nama :
Unit Kerja :
PEJABAT PENILAI
Nama :
Jabatan :
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA Bobot Penilaian Nilai
Bobot Kinerja: a b c = (∑b/25)
I. SIKAP KERJA (N.Max = 25) 20% 12345
1. Kehadiran
2. Disiplin
3. Dedikasi
4. Kerjasama
5. Komunikasi
JUMLAH

II.
1. KINERJA
MelakupanPELAYANAN (JOB Badan
pelaporan kinerja DESK) 60% 12345
Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah Dokter Mohamad
Saleh Kota Probolinggo
2. Melakukan evaluasi dan penilaian
kinerja baik keuangan maupun non
keuangan, serta memberikan saran
dan catatan penting
3. Melakukan tindak lanjut evaluasi
dan penilaian kinerja baik keuangan
maupun non keuangan
4. Melakukan monitoring tindak lanjut
hasil evaluasi dan penilaian kerja
5. melaporkan hasil pelaksanaan
tugasnya kepada Wali Kota
Probolinggo
JUMLAH

NILAI AKHIR (ANGKA)

NILAI (HURUF)
KETERANGAN CATATAN : (Prestasi yang dicapai)
1. Istimewa (A) : > 95
2. Baik (B) : 86 s/d 95
3. Cukup (C) : 66 s/d 85
4. Kurang (D) : 51 s/d 65
5. Buruk ( E ) : <= 50

Penilaian ini telah dijelaskan kepada

saya dan saya menyatakan setuju
dengan penilaian tersebut
Pegawai yang dinilai, Pejabat Penilai,
(….......................................................) (….........................................................)
Tanggal: