KESEHATAN DAERAH MILITER III/SILIWANGI

FKTP KLINIK SILIWANGI

PERJANJIAN KERJA SAMA FKTP KLINIK SILIWANGI

DENGAN
UNIT GIZI RUMAH SAKIT TK. II 03.05.01 DUSTIRA
TENTANG
PERJANJIAN PEMENUHAN MAKANAN DAN MINUMAN PASIEN PERSALINAN DI RUANG
BERSALIN FKTP KLINIK SILIWANGI

NOMOR: PKS/ /X/2018

Pada hari ini senin tanggal satu bulan oktober tahun dua ribu delapan belas, kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama : drg. Laskawina

NIP : 196802121999032006
Pangkat/Gol : Pembina Tingkat I-IV/b
Jabatan : Kepala FKTP Klinik Siliwangi
Alamat : Jl. Samratulangi Blok H No.137 RT 003/RW 013, Baros, Cimahi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama FKTP Klinik Siliwangi yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. Agus Ridho Utama, Sp. THT-KL., MARS

NRP : 32560
Pangkat/Gol : Kolonel Ckm
Jabatan : Kepala RS Tk. II 03.05.01 Dustira
Alamat : Rumah Dinas Kepala RS Tk. II 03.05.01 Dustira
Jl. Stasiun Cimahi

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Unit Gizi RS Tk. II 03.05.01 Dustira yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan dan minuman bagi pasien persalinan
di ruang persalinan Ruang Bougenville FKTP Klinik Siliwangi, maka KEDUA BELAH PIHAK
sepakat untuk melaksanakan kerja sama pemenuhan makanan dan minuman bagi pasien
dengan ketentuan syarat-syarat sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dari perjanjian kerja sama ini untuk menyediakan makanan dan minuman bagi pasien
persalinan di ruang Bougenville Poli KIA FKTP Klinik Siliwangi yang sesuai standar kecukupan
gizi pasien dalam rangka membantu pemulihan pasien pasca melahirkan.
Tujuan pemenuhan makanan dan minuman pasien persalinan adalah untuk memenuhi
kebutuhan gizinya sesaat sebelum hingga sesaat sesudah melahirkan agar dapat
mempercepat proses penyembuhan dan pemulihan pasca persalinan normal selama berada
dalam pengawasan tenaga kesehatan di FKTP Klinik Siiliwangi.

PASAL 2
LINGKUP KERJA SAMA

Pelaksanaan kerja sama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah:

1. Pemenuhan makanan dan minuman pasien persalinan di FKTP Klinik Siliwangi.
2. Pemenuhan makanan dan minuman pasien persalinan dalam 1 tahun dan dapat
diperbarui sesuai kebutuhan Klinik.
3. Pemenuhan makanan dan minuman pasien persalinan harus melalui pemantauan dan
pemeriksaan ahli gizi RS Tk. II 03.05.01 Dustira.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

1. PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan/paket makanan dan minuman pasien
persalinan setiap hari kepada PIHAK KEDUA.
b. Melakukan pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan makanan dan minuman
pasien persalinan setiap hari pada PIHAK KEDUA sebelum diambil.
c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan dan minuman pasien
persalinan setiap bulan jika ada pemesanan kepada PIHAK KEDUA.
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila pemesanan
makanan dan minuman pasien persalinan tidak sesuai dengan kesepakatan.
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, maka PIHAK PERTAMA berhak
melakukan pembatalan pesanan.

2. PIHAK KEDUA
a. Menyediakan makanan dan minuman pasien persalinan setiap ada pemesanan
kepada PIHAK PERTAMA.
b. Menyiapkan makanan dan minuman pasien persalinan yang dipesan sesuai
kebutuhan dan konfirmasi dari PIHAK PERTAMA dalam kemasan yang sudah
direkomendasikan oleh ahli gizi RS Tk. II 03.05.01 Dustira.
c. Pemenuhan makanan dan minuman pasien persalinan diambil tepat waktu 1 jam
sebelum jadwal pemberian makanan dan minuman pasien persalinan serta dalam
kondisi kemasan yang sehat, bersih, dan higienis, yang sudah direkomendasikan
oleh ahli gizi RS Tk. II 03.05.01 Dustira.
d. Menerima pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan rentang
waktu perjanjian.
e. Mengganti paket pemesanan makanan dan minuman pasien persalinan apabila
pesanan tidak sesuai dengan kesepakatan.

PASAL 4
JANGKA WAKTU
 1) Perjanjian kerja sama ini berlaku sejak tanggal 1 Oktober 2018 sebagai awal dimulainya
pelaksanaan pemenuhan makanan dan minuman pasien persalinan di FKTP Klinik
Siliwangi.
2) Apabila perjanjian initidak berjalan sesuai dengan kesepakatan, maka KEDUA BELAH
PIHAK akan menempuh jalan musyawarah.

PASAL 5
KETENTUAN LAIN-LAIN

1) Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur dalam
perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tak terpisahkan dari perjanjian ini.
2) Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi pergantian kepemimpinan/pejabat baik
PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA.

PASAL 6
KETENTUAN PENUTUP

1) Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, setelah dibaca, diparaf oleh
KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah.
2) Surat perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), dibubuhi materai cukup pada rangkap
pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap mempunyai kekuatan
hukum yang sama.

Ditetapkan di : Cimahi
Pada tanggal : 1 Oktober 2018

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA

Kepala FKTP Klinik Siliwangi,
Karumkit Tk. II Dustira

dr. Agus Ridho Utama, Sp. THT-KL, MARS drg. Laskawina

Kolonel Ckm NRP. 32560 Pembina Tk. I-IVb/NIP.196802121999032006