DINAS KESEHATAN KABUPATEN INDRAGIRI HULU

UPT PUSKESMAS AIR MOLEK

Jl. JenderalSudirman Air Molek II, Kec. PasirPenyu, Kab. Indragiri Hulu - Riau
E-mail: puskesmas.airmolek2@gmail.com
KodePos 29352

SURAT PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS AIR MOLEK DENGAN OZA CATERING
TENTANG PERJANJIAN PEMENUHAN MAKANAN MINUMAN PASIEN
DIRUANG RAWAT INAP UPT PUSKESMAS AIR MOLEK

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : dr. IMELDA LOREN M. PASARIBU

NIP : 19800117 200904 2 002
Pangkat/Gol Ruang : Penata / III.c
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Air Molek
Alamat : Kel. Tanjung Gading Kec. Pasir Penyu

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Air Molek yang Selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Nama : ROZALINA
NIP : -
Pangkat/Gol Ruang : -
Jabatan : Pemilik Oza Catering
Alamat : Simp. Bom Kel. Air Molek I

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama OZA CATERING yang Selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK KEDUA”

Bahwa dalam rangka melaksanakan pelayanan makanan minuman bagi pasien diruang rawat inap
UPT Puskesmas Air Molek, Maka KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk melaksanakan
kerjasama pemenuhan makanan minuman bagi pasien dengan ketentuan syarat- syarat sebagai
berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
Maksud perjanjian kerjasama ini untuk menyediakan makanan minuman bagi pasien diruang rawat
inap UPT Puskesmas Air Molek yang sesuai standar kecukupan gizi bagi pasien dalam rangka
membantu penyembuhan pasien dirawat inap.
Tujuan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap adalah untuk pemenuhan kebutuhan gizi
pasien rawat inap dalam rangka mempercepat penyembuhan pasien rawai inap

PASAL 2
LINGKUP KERJASAMA
Pelaksanaan kerjasama sebagaimana dimaksud dalam perjanjian ini adalah :
1. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap di UPT puskesmas Air Molek
2. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap harus melalui pemantauan dan
pemeriksaan ahli gizi UPT Puskesmas Air Molek
3. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap dipenuhi berdasarkan pemesanan
harian

1
 PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

PIHAK PERTAMA
a. Memberikan informasi jumlah pemesanan/ Paket makanan minuman pasien rawat
inap setiap hari kepada PIHAK KEDUA
b. Melakukan Pemantauan dan pemeriksaan pengelolaan makanan minuman pasien
rawat inap setiap hari di pihak ke dua sebelum dikirim ke UPT Puskesmas Air Molek
c. Melakukan pembayaran atas pesanan pemenuhan makanan minuman pasien rawat
inap setiap bulan kepada PIHAK KEDUA
d. Meminta kepada PIHAK KEDUA untuk mengganti paket pesanan apabila pemesanan
makanan minuman pasien rawat inap tidak sesuai dengan kesepakatan
e. Apabila terjadi keterlambatan pemesanan, maka PIHAK PERTAMA berhak melakukan
pembatalan pesanan

PIHAK KEDUA
a. Menyediakan makanan minuman pasien rawat inap setiap hari kepada PIHAK
PERTAMA
b. Mengantar makanan minuman pasien rawat inap sebanyak 3 kali sehari kepada
PIHAK PERTAMA dalam kemasan (tempat) yang sudah direkomendasikan oleh ahli
gizi Puskesmas Peranap
c. Pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap diantar tepat waktu 1 jam
sebelum jadwal pemberian makanan dan minuman pasien rawat inap
d. Menerima Pembayaran dari PIHAK PERTAMA setiap bulan sesuai dengan
kesepakatan
e. Mengganti paket pesanan makanan minuman pasien rawat inap apabila pemesanan
tidak sesuai dengan kesepakatan

PASAL 5
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian Kerjasama ini berlaku sejak tanggal 02 Januari 2017 sebagai awal
dimulainya pelaksanaan pemenuhan makanan minuman pasien rawat inap di UPT
Puskesmas Air Molek
2. Apabila perjanjian ini tidak berjalan sesuai yang disepakati maka KEDUA BELAH PIHAK
akan menempuh jalan musyawarah

PASAL 6
KETENTUAN LAIN – LAIN
1. Hal- hal yang belum diatur atau belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan diatur
dalam perjanjian tambahan dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari
perjanjian ini
2. Perjanjian ini tetap berlaku walaupun terjadi penggantian kepemimpinan / pejabat
baik PIHAK PERTAMA Maupun PIHAK KEDUA

2
 PASAL 7
KETENTUAN PENUTUP
1. Tiap lembar yang merupakan bagian dari surat perjanjian ini, Setelah dibaca diparaf
oleh KEDUA BELAH PIHAK pada sudut kanan bawah
2. Surat Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 ( dua) dibubuhi materai cukup pada
rangkap pertama dan kedua sebagai naskah asli, dan semua rangkap mempunyai
kekuatan hukum yang sama

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CATERING KEPALA UPT PUSKESMAS
AIR MOLEK

(ROZALINA) ( dr. IMELDA LOREN M. PASARIBU)

NIP. 19800117 200904 2 002

PARA PIHAK yang dituangkandalam addendum perjanjianini yang merupakanbagian yang

tidakdapatdipisahkandariperjanjianini